医疗质量安全⑥ | 基于持续改进的医院质量与安全管理模式探索与实践
基于持续改进的医院质量与安全管理模式探索与实践
医院质量与安全是医院生存与发展的生命线，是医院管理的永恒主题。医院应结合各项工作实际，强化现代质量管理方法和工具的科学运用，对原有质量与安全管理体系进行梳理完善，实现医院质量管理体系的持续改进。
随着社会的发展与进步，在新的健康观念和新的医学模式背景下，医疗质量的内涵不断拓展和丰富，不再仅仅指的是诊疗的质量水平，还拓展涵盖了医疗工作效率、医疗技术经济效益、病人满意度等。医疗质量己成为医疗机构和医务人员的人文素质、技术能力、医疗环境、管理水平等多种因素构成的综合实力的体现，也是医疗机构品质和社会价值所在。医院主要从事的是医疗服务工作，医疗服务受到生物、理化、心理、社会等多种因素的影响，是复杂的技术性工作，从根本上决定了医院质量管理的复杂性及高风险性。此外，医疗活动大多需要多部门、多学科相互配合完成，涉及多个环节，受多种因素的共同作用，因此，医疗质量管理也是一个系统工程，医院质量管理较一般质量管理较为复杂，对医院质量管理也提出了更高的要求。
21世纪以来，质量管理的理论、方法逐渐被运用于我国医疗卫生领域。卫生主管部门相继组织开展了创建文明医院、实行医院分级管理和医院评审、医院管理年等活动，促进了医院的标准化、规范化、科学化建设，医院的医疗质量和服务水平也有了大幅提高，但现有的医院质量管理体系架与发达国家先进的质量管理理念和实践相比存在着一定的差距。
医院现为国家级爱婴医院、省内首家三级甲等妇幼保健院，集保健、医疗、教学、科研为一体，常年为南京及周边地区妇女儿童提供多层次、全方位健康保健和疾病预防诊疗服务。医院占地面积2.02万平方米，总建筑面积10.57万平方米，核定编制床位1000张，有省级临床重点专科6个，市级临床重点专科5个，省妇幼健康重点学科5个，在出生缺陷预防干预、产前诊断、产科和妇科疾病诊疗、妇科腔镜技术、辅助生殖技术、早产儿和低出生体重儿救治技术、妇女儿童健康促进等方面独具特色，优势突出，医疗保健服务辐射全省乃至周边省市。在中国科学院最新公布的中国医院科技量值排名中，医院四个专业进入百强榜：妇产科列17位，儿科42位，整形外科51位，内分泌与代谢95位。2018年，医院门急诊量220.97万人次，同比增长4.59%；分娩总数2.48万人次，占全市分娩量28.91%，手术总数3.03万人次，出院总数6.30万人次，产科分娩量及妇科恶性肿瘤诊治数全省领先。
2.2.1 管理职能分散。目前医院质量与安全的日常管理工作主要由职能科室进行管理与督促，目标计划的制定以及具体工作的开展均由相关科室分别组织，督查频次、督查标准等均由科室自行制定，行动较为松散，缺乏全院总体性的策划与安排，质量把控上存在一定的差异。同时，职能科室间缺乏协调与配合，单一的管理途径忽视了医疗工作连贯性，信息分散、管理力度不足，使得最终的管理结果不能真实反映医院实际的质量安全情况。
2.2.2 科室质量与安全管理的基础作用发挥有限。根据《医院管理评价指南》等管理规范，医院逐步形成了院、科两级质量管理组织，科室成立质控小组，科主任全面负责科室的医疗质量管理工作。然而科室质控小组的职责、工作重点和方法在实践中还缺乏指导，大多数限于传达院级质量检查结果，不能形成有效的主动质控意识。随着医院发展，医院的管理系统更趋于复杂，社会对医疗服务质量也提出更高的要求。在这样的情况下，主要依靠职能部门的质控工作难以实现全面质量管理，需要更大程度地发挥每个科室内部常态化的质量管理基础作用，倡导全员参与的质量管理与改进。
2.2.3 现有的管理理念和方法滞后。医院现有的质量管理团队中，大部分并非专业的质量管理人员，职业化和专业化水平不足，对于质量管理的新理念缺乏系统的认知，也不能熟练掌握管理工具的运用方法，所指定的质量目标与规章制度不能与最新行业标准接轨，给管理工作带来一定的困扰。此 外，专职的质量管理团队人员有限，大部分仍然由临床一线的工作人员兼职担任，从事质量安全管理工作的时间有限，这就容易出现把质量安全管理工作当成“副业”的情况，重问题解决，轻风险防范，很难有针对性地开展质量持续改进。
医院质量与安全管理委员会负责对全院质量与安全管理工作进行指导与协调，统一领导和协调其他委员会的工作开展。各委员会在医院质量与安全管理委员会的总体协调下，在行之有效的管理制度的约束下，共同研究医院质量与安全管理规划与体系，制定适合医院的管理计划及目标；定期调研分析质量与安全管理情况，并针对问题提出整改意见，督促问题部门及时落实整改方案，积极探索多部门协调的管理机制。
为解决质量管理团队人员水平层次不齐等问题，进行更全面、专业的专科质控管理，医院于2015年成立临床、保健和医技各专业院级医疗质量与安全管理专员队伍，质控专员由医务处质控办进行专业培训、任务下达、监督考核，对病历、检验检查申请单报告单、登记本及台账等进行定期检查，并将发现的问题、不良事件和科室质控指标整理汇总上报医务处，以专科质量管理关键环节和重点监控指标为关注点，进行定期培训和监控，不断提高各专业的自我管理能力，持续深化医疗质量管理内涵。
质量管理工具的应用是等级医院评审的要求，也是医院精细化管理的有力方式。等级医院评审采取PDCA的管理理念，强调质量的持续改进，把管理过程程序化、标准化、科学化。要提升质量管理工具的运用效率，医院可采取多种形式加深医务人员对于管理工具的认识，如邀请专家授课、开展持续改进案例汇报并组织点评、组织开展各类竞赛等形式，通过不断的培训、学习、实践，使得追踪检查法、PDCA循环、品管圈、5S管理法等管理工具在日常管理中得到普及。
医疗服务行业具有技术密集型的特点，扎实过硬的医疗技术是保障医疗质量与患者安全的基础。医院在“科技兴院”的思路指引下，强化对重点学科、龙头学科、优势专业的构建，打造具有特色的医疗服务技术；同时，通过多种人才培养平台的搭建，加强国内外沟通与交流，鼓励医务人员学习先进的医疗技术与理念，培养具有领头作用的专家级人才与青年人才，规范医疗行为、优化程序、细化医疗全过程，提升服务内涵与质量，确保医疗质量与安全。
医院是一类较为特殊的社会机构，地处主城区的繁华路段，来院就诊人员复杂、流动性大，医院门前交通拥挤、院内管道、线路密集、易燃易爆物品多，医院应当将灾害脆弱性分析作为一项常规工作开展。通过灾害脆弱性分析，根据分析结果进行排序，能够明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略，从而有针对性督促相关科室制定应急预案、开展应急演练，提高医院的应急管理。同时，注重日常演练，各科室有计划地开展应急演练，总结疏漏之处，查漏补缺，完善应急举措提升应急演练内涵，提高应急处置能力。
充分利用信息化手段，助力管理效率提升随着信息化进程的推进，充分利用信息技术强化对医疗质量的控制较人为技术而言更加准确、便捷。为此，医院利用信息技术构建质量安全监管反馈平台，系统产生的数据较人为分析更为及时、完整、真实，并定期对质量安全数据进行统计、汇总、分析，为各科室持续改进提供依据。随着电子病历及电子医嘱的稳步运行，医院临床路径系统于2017年8月全面上线，彻底取消纸质临床路径、人工统计的临床路径管理模式，步入信息化管理阶段。
目前医院形成了了“决策层——监管层——执行层”的标准、协调、连贯的管理链条，能够对医院的质量策划、质量控制、质量改进等进行完整有序的管理（见图1）。决策层即院领导，负责质量管理过程中的重大决策问题；监管层即职能科室，负责日常组织管理、监督各项规章制度的落实；执行层即科室医疗质量管理小组，负责医疗质量的自我监控和环节质量控制。金字塔式的管理结构，层级分明，信息传递有序流畅，能在较大程度上发挥科室内部常态化的质量管理作用，使得全员参与到质量管理与改进中去。
通过质量管理工具的运用培训，PDCA循环、品管圈、5S管理法等管理工具在日常管理中得到普及。经过两年的质控专员队伍建设，医院的院级医疗质量与安全管理专员素质有了大步提升，质控项目也已逐步成熟，进一步拓展了环节质控的辐射范围，有效提高了各项通知上传下达的效率，发现的问题及隐患多数能够通过质控专员直接与相关科室沟通解决，解决情况良好，各类问题的解决率72.05%，通过各级质控专员的努力，实现了质量管理始于基层、归于基层的目标。
管理者的质量意识在一定程度上决定了医院的质量控制水平，质量意识强，医院的质量控制就能层层落到实处。长期以来，医院高度重视质量与安全的管理工作，将质量管理纳入年度重要工作计划，作为医院的核心问题常抓不懈。在完整的质量与安全管理体系下，各类有计划、有组织的质量安全管理活动，也唤起了医务人员自觉参与质量管理的积极性、主动性和创造性，提高全体医务人员的质量意识，消除和降低医疗工作中的危险因素，从而提高整体医疗质量。
通过优化构建质量与安全管理体系，医院内部运行管理机制得到进一步优化，从粗放式管理向精细化管理转变，医院各项业务运营指标健康增长。2014年至今，医院门急诊量、出院人数、手术例数、分娩总数分别增长15.61% 、19.83%、31.88%、8.62%，其中分娩总数占全市份额稳定在 25%以上。同时，精细化、标准化、制度化的管理体系给医疗服务质量的提升提供了保障，带动了医疗技术水平不断提升，医院三四级手术量增长了123.05%，恶性肿瘤手术量增长166.54%。此外，医院管理效率较往年有明显改进，其中平均住院日、床位使用率、药占比分别下降2.71%、13.96%、3.96%，各项综合指标在同等级医院中处于领先水平。
随着医疗事业的不断发展和完善，要求医院管理工作更为规范化、科学化。为了不断提升医疗服务管理水平，建立医院质量与安全管理的长效机制成为必然。医疗机构需要在完善的组织领导下，充分利用好管理工具，对医院质量安全进行定期、有序、科学、准确的分析，为科学决策提供可信依据，进而帮助实现医院整体的健康稳定发展。
来源
本文来源《江苏卫生事业管理》2019年10月第30卷 第10期
整理 | 姣姣
排版 | 微柚