高血压患者血钾危急值，原因竟是这类常用药？
广东省东莞市长安镇社区卫生服务中心
东莞市滨海弯片区全科医生实训中心
沙坦类（厄贝沙坦、氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦）降压药，是目前临床上各大指南推荐用于控制高血压的主流药物和首选药物，对于原发性高血压合并慢性肾脏病，高血压合并糖尿病、高血压伴有微量蛋白尿，以及急性心肌梗死伴有高血压的人群，沙坦类药物都是首选药物之一。
服用沙坦类药物通常副作用较少，对于服用普利类药物产生干咳现象不耐受的药物，也通常会推荐用沙坦类药物进行替代。但是服用沙坦类药物期间，需要注意高钾血症的问题。当然对于肾功能正常的患者，服用沙坦类药物出现高钾血症的几率还是非常低的。
1 病例摘要
患者，彭**，男，44岁，工人，已婚。主诉：发现血压升高9年，控制一直欠佳。
现病史：9年前，查体发现血压升高，考虑“高血压病”，起初间断性予“氨氯地平”降压治疗，依从性差，常有血压波动；5年前患者来社区卫生服务中心就诊按照国家基本公共卫生服务规范（第三版）要求纳入高血压管理，血压经常未达标；2年前因发现血肌酐升高伴有泡沫尿到省城大型三甲医院诊断为：慢性肾脏病4期；慢性肾脏病贫血；高血压2级；单纯性肾囊肿（双肾多发）；肾结石（双肾多发）；BP：151/98mmHg,尿素：12.72mmol/L,血肌酐：310.16umol/L(eGFR：20.74 ml/（min·1.73m2）),血红蛋白：114g/L，血钾、血糖正常，24小时尿蛋白定量4430.54mg,有肾穿刺活检指征，专家全面评估后肾穿刺出血风险高，未进行该项检查。住院7天好转出院后在社区门诊治疗，近2年患者一直每天服用硝苯地平控释片30mg+酒石酸美托洛尔片25mg，规律服药后血压波动于140-151/90-99 mmHg。近三次肾功能检查结果如下表。
近3个月改为硝苯地平控释片60mg+酒石酸美托洛尔片50mg，规律服药后血压仍未达标。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史。
个人史：无慢性传染病史，无饮酒、无吸烟。
家族史：弟弟高尿酸血症、轻度血肌酐升高，否认其他家族性遗传病史。
体格检查
神志清楚，贫血貌，无满月脸，心尖搏动正常，心界不大，心肺听诊无明显异常，腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾不大，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，病理反射未引出。
2021年7月16日，患者社区门诊高血压随访及开降压药，血压143/99mmHg未达标，心率101次/分，尿常规检查提示：蛋白2+，医生在原来的诊疗方案中给患者每天加用替米沙坦片80mg，A+B+C三种类型降压药联合使用让血压达标，同时保护肾脏减少蛋白的流失，延缓肾脏损害。用药前的生化检查：尿素17.42mmol/L，血肌酐：488.2umol/L〔eGFR：11.55 ml/（min·1.73m2）〕,血钾：5.18mmol/L，如图一。
图一
2021年7月26日，刚好在原来的诊疗方案中给患者每天加用替米沙坦片80mg用药10天后，患者早上来社区门诊随访，食欲一般，无头晕、胸闷，血压120/79mmHg完美达标，心率58次/min，多年来血压未曾达标，这次血压达标了，医生对该诊疗方案似乎更有信心，同样给患者开了生化检查，中午检验科突然打来电话，彭**，血钾6.51mmol/L报危急值，血肌酐：593.6umol/L 〔eGFR：9.12ml/（min·1.73m2）〕，血红蛋白：108g/L,血磷浓度轻度升高，血钙浓度正常，甲状旁腺激素明显升高，尿常规检查提示：蛋白2+。部分生化检查如图二。
图二
2 病例讨论
患者10天内什么原因可导致血钾升高呢？什么原因血肌酐488.2umol/L上升到593.6umol/L呢？eGFR：11.55ml/（min·1.73m2）降至9.12ml/（min·1.73m2）？
当高血压伴CKD时GFR降至20-25ml/（min.1.73m2）或更低时，肾脏排钾能力下降，易出现高钾血症，当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、溶血、出血、溶血等情况发生时更易致高钾血症，需要注意的是，某些药物容易引起高钾血症，如ACEI/ARB、保钾利尿剂等。该案例患者在2019年已经诊断为高血压、慢性肾脏病（CKDG4A3）、eGFR：20.74ml/min，肾小球滤过率显著下降，随着尿素、血肌酐逐年升高和eGFR逐年下降意味着肾小球损害的速度将会越来越快，肾功能不断在恶化、最终发展到终末期肾脏病（ESRD）。该患者在未使用替米沙坦治疗前血钾浓度在正常范围内，在每天服用替米沙坦片80mg用药10天后，血钾由5.18mmol/L上升至6.51mmol/L的危急值，高血钾引起心率减慢，心率由101次/分降至58次/分，血肌酐488.2umol/L上升到593.6umol/L，无其它不适。高血钾症初步考虑是由替米沙坦所致，患者拒绝转诊到三甲医院肾内科就诊，立即停用了沙坦类（替米沙坦片）降压药，并给予连续3天每日口服氢氯噻嗪片25mg利尿降血钾，7天后患者血钾逐渐降至接近正常，心率也逐渐恢复到了80次/分左右，血肌酐开始下降，患者无其他不适。如图三。
图三
沙坦类为什么会引起血钾升高呢？
沙坦类（厄贝沙坦、氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦）降压药是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，是临床常用的一种降压药物，沙坦类降压药引起高钾血症与其降压机制作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统有密切相关，沙坦类降压药的作用是阻断血管紧张素Ⅱ与各种组织细胞膜上的特异性受体结合,从而阻断血管紧张素Ⅱ的升血压作用起到降血压的效果，但同时沙坦类降压药干扰肾上腺皮质释放醛固酮（保钠排钾），使得醛固酮分泌也相应减少，血钾排出减少，就容易导致血液中钾离子的含量升高，继而可引起高钾血症。
3 小结
服用沙坦类降压药以下6种情况时需要监测血钾：
1.头晕、胸闷；晕厥、意识混乱；视力下降；肌肉挛缩或无力、心跳缓慢或不规律；尿量异常减少。
2.肾功能不全：肾小球滤过率小于60ml/min的情况；
3.高血压伴有糖尿病：特别是有糖尿病肾病；
4.与β受体阻滞剂同服：比如有慢性心衰的高血压病人就要同服倍他乐克；
5.与利尿剂同服：比如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等；
6.与肝素类抗凝药物同服。比如低分子肝素钙、依诺肝素、那曲肝素、低分子肝素钠。
使用沙坦类降血压药物部分患者可能会出现一过性血肌酐升高的情况。如果血肌酐<265umol/L的患者和（或）血肌酐升高幅度在30%以内，暂时不用考虑减停药，随着药物作用的发挥，血肌酐慢慢会恢复正常范围。
但如果血肌酐>265umol/L，明显存在肾功能不全的患者，需要谨慎使用ARB药物，一般建议慎用，一定要用时建议从小剂量开始服用，不建议加量使用，也不建议ACEI和ARB联合使用，且服用过程中一定要注意监测血肌酐、血钾及肾功能的情况，以免引发血肌酐、血钾升高，诱发急性肾衰竭，因此安全有效的长期治疗对高血压患者整体预后及经济负担的减轻均有重要意义。
参考文献
[1] 内科学.第9版.北京：人民卫生出版社，2018
[2] 高血压基层诊疗指南（2019）