脑血管狭窄——卒中的幕后推手
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脑血管狭窄——卒中的幕后推手
近日，气温骤降，大家一定被这股寒流“热情”到了！在大家担心自己出门会不会被冻成冰棍儿的时候，我们担心的是脑卒中发病率又要增加了！于是，今天我们跟大家聊一聊脑卒中的首要幕后推手--脑血管狭窄。
老百姓平时说的脑血管狭窄，多数是指颅内动脉粥样硬化性狭窄(intracranial atherosclerotic stenosis, ICAS)。颅内动脉具体包括：颈内动脉颅内段、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎动脉颅内段及基底动脉。
ICAS是导致缺血性卒中的主要原因之一，在全球范围内的患病率都非常高。其中，在亚洲人群中伴随ICAS的脑卒中患者高达30%～50%，并且既往研究发现，白种人患脑卒中往往是由于心源性栓塞或者颈动脉粥样硬化，而咱们中国人患脑卒中则更多是因为颅内动脉的粥样斑块引起。
根据2014年中国症状性颅内大动脉狭窄与闭塞研究(Chinese Intracranial Atherosclerosis, CICAS）结果显示，中国缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者中颅内动脉粥样硬化发生率高达46.6%（接近一半！)，并且伴有ICAS的患者在入院时症状更重、住院时间更长，卒中复发率也更高。
由此可见，对于我们中国人来说，颅内动脉粥样硬化往往才是缺血性脑卒中的幕后推手！
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哪些人的颅内动脉容易长“斑”呢？
目前已经证明的危险因素包括：年龄、亚裔和黑人种族、高血压、糖尿病、高脂血症、代谢综合征、久坐和吸烟等。
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颅内动脉粥样硬化性狭窄为什么会导致脑卒中呢？
1）动脉到动脉栓塞，即动脉硬化斑块破裂，微栓子脱落堵塞远端小血管；
2）穿支病变，即大动脉粥样硬化累及到其发出的穿支动脉，造成穿支动脉闭塞；
3）低灌注，即动脉硬化斑块或原位血栓形成造成管腔狭窄或闭塞导致远端血流低灌注；
4）这些机制的组合。
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既然颅内动脉粥样硬化这么关键，
那我们现在有什么手段可以去“逮捕”它呢？
1）经颅多普勒超声
对于血管的检查，超声无疑是最简便快捷又最经济实惠的办法啦！它可以提供颅内血管流速的信息，如果血管流速异常增快，可以提示我们这段血管存在狭窄。作为脑血管狭窄的初步筛查手段，TCD一定是当仁不让！
2）CT血管造影（CTA）或者磁共振血管造影（MRA）
除了提供动脉粥样硬化斑块长度、体积和动脉管腔狭窄率等信息以外。CTA可根据CT值初步分析斑块内部成分以评估其稳定性，尤其是在斑块内钙化的显示方面具有一定优势。而MRA由于其较高的软组织密度分辨力和空间分辨力，可以更好地观察血管管壁和血管周围组织的情况。
（CTA）
3）数字减影血管造影（DSA）
DSA一直都被作为诊断颅内外动脉疾病的金标准。DSA可以明确病变部位、了解侧枝循环情况并显示动脉血流信息。但DSA无法用于分析管壁结构及斑块内部成分。此外，DSA为有创检查，还存在造影剂过敏，辐射量较大的弱点。
4）高分辨磁共振HRMRI
与上述常规血管成像技术相比，高分辨磁共振不仅可以显示血管狭窄程度、斑块大小和溃疡，还能用于分析斑块内部成分（如脂质坏死核、斑块内出血）、纤维帽厚度（薄或破裂的纤维帽、厚纤维帽）和血管壁特征（如钙化、新生血管形成）等。
要知道同样是斑块，有些斑块形成血栓倾向会更大并且更容易快速进展。而这类斑块的病理特点就包括薄和（或）破裂的纤维帽、大脂质坏死核、斑块表面溃疡及血栓形成、斑块内出血、炎症细胞浸润、新生血管形成等。并且研究发现，上述斑块形态特点与缺血性脑血管事件的发生具有很强的相关性。
因此，通过HRMRI检查对动脉斑块的形态学及组成特征进行评价，有助于判断脑梗死病因及发病机制，评估斑块稳定性进而指导缺血性卒中的临床治疗及预后判断。
5）其他：包括血管内超声、血管内光学相干断层扫描（OCT）、斑块分子影像学诊断等。
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抓住了罪犯，下一步该如何制服它？
目前ICAS的治疗主要包括抗血栓治疗、降脂治疗、危险因素控制、生活方式干预、血管内治疗、抗炎治疗等，但具体的治疗方案还需要由专业的医生进行病情评估后决定。
1）抗血栓治疗：
抗栓药物包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。
2）降脂治疗：
脂蛋白代谢紊乱是动脉粥样硬化重要的危险因素。有研究显示总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C）升高及高密度脂蛋白胆固醇降低与ICAS密切相关，他汀类药物可以降低动脉粥样硬化患者发生卒中的风险。
3）危险因素控制：
在症状性ICAD患者中，生活方式的改善和危险因素的控制（血压<140/90mmHg[糖尿病患者<130/80mmHg]，LDL<70mg/dL，控制血糖）被认为是降低卒中复发最有效的方式，甚至优于抗栓治疗。因此，良好的饮食、生活习惯，对于治疗和延缓动脉粥样硬化的发生发展具有重要意义。
4）血管内治疗：
根据2018症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识，症状性ICAS狭窄率≥70%，强化药物治疗无效或脑侧支循环代偿不良，责任血管供血区存在低灌注的患者，是血管内治疗的适应证。
5）其他：
包括抗炎治疗、搭桥手术等。
参考文献：
Intracranial Atherosclerosis Treatment Past, Present, and Future. Stroke. 2020
症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2018
Prevalence and outcomes of symptomatic intracranial large artery stenoses and occlusions in China: the Chinese Intracranial Atherosclerosis (CICAS) Study.2014
Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.2014
Intracranial atherosclerosis.2014