腰椎间盘突出症术后复发，可以行微创手术吗？
来源：《脊柱外科微创手术精要》
邹海波 中日友好医院
显微外科在复发椎间盘突出症（LDH）治疗中也有一席之地。
首先，初次手术苏醒后即发现症状仍存在的患者要排除在复发患者之列。另外，复发症状不是真正坐骨神经痛的患者也要排除在外。
真正纳入复发LDH是既往LDH手术成功，术后坐骨神经痛有数周或数年的缓解，复发症状以神经根性疼痛为主，表现为：（1）与既往同样的下肢疼痛和（或）（2）明显神经根张力增高、激惹，发现有新的压迫。询问病史及体格检查后，有确凿证据表明坐骨神经的神经根再次受累。
临床表现
与急、慢性单侧根性症状患者相比，复发坐骨神经痛患者只有一点差别——他们既往做过手术，除此之外，他们同样以根性症状为主、有神经根张力高的明显表现（SLR降低）、伴有不同程度的神经功能受累。
复发LDH患者神经损害表现可有所不同。由于疤痕组织形成，硬膜囊及其内容物与椎间隙背面发生粘连，很小的椎间盘突出就能引起明显的疼痛及神经功能受损。第一次手术后未恢复的神经功能障碍与此叠加，使神经损伤的判断更加复杂。神经功能受损有以下特点：
1、与初次发作的LDH相比，双神经根受累更常见。
2、受累的神经根与LDH突出的解剖节段更容易出现不相符的现象。
3、SLR通常急剧降低。小块复发的LDH能引起明显坐骨神经痛，而SLR仅中度下降。
注意
仅仅根据患者既往有过手术史、坐骨神经痛复发，并不能完全肯定其病因一定是LDH复发。一定要注意坐骨神经痛的鉴别诊断，事实上，这些病人可能患有圆锥肿瘤或糖尿病神经病变。
复发的坐骨神经疼痛患者的检查
患者既往手术成功，腿痛症状复发，伴有明显SLR降低以及神经受损的症状与体征，一般是LDH复发。
辅助检查能否发现复发的LDH并不是问题，何种检查能最好地判定复发病变的确切位置才是问题关键所在。很多严重坐骨神经疼痛复发的患者被告知检查结果发现是疤痕组织而不是LDH复发，他们将终身与这些症状为伴。
对判定复发病灶结构特征价值不大的检查有脊髓造影、脊髓造影CT、CT平扫、肌电图及椎间盘造影。
对确诊是否为既往手术同一节段椎间盘再次突出，所有上述检查敏感性、特异性都缺乏。特别是脊髓造影，不论是否还辅加CT检查，并不能区分疤痕与LDH复发。
能够弄清复发病灶结构特征的检查是钆增强MRI检查以及静脉Conray 60增强CT。
未经手术的突出椎间盘周边有一圈硬膜外脂肪，而复发LDH突入硬膜外大量纤维化组织中，突出椎间盘与疤痕之间没有可帮助判断的脂肪组织间隔。
表20.9及表20.10总结了未增强MRI图像上复发LDH与疤痕组织区别的主要方面。矢状面及横断面图像可以互补来帮助判断。
复发腰椎间盘突出症的治疗
尽管所有坐骨神经痛的患者都应先尝试保守治疗，但有理由可以预见复发LDH患者保守治疗后症状仍将会持续，他们应该手术干预。有一条传统手术格言，“不管身体哪个部位再次手术，其显露最好能更广泛”。但我们感觉与开放椎板切除/椎间盘摘除术相比，复发LDH使用显微外科治疗更好。
复发腰椎间盘突出症的显微外科手术原则
下面详述的原则有一个前提，那就是患者只需行复发LDH单纯椎间盘摘除术，而没有脊柱不稳征象，不需要进行融合手术。
1、不要切进硬膜外疤痕组织，而要在其周边操作。
2、完整椎板及黄韧带的深面可以找到无疤痕的硬膜囊。
3、手术开始前要清楚哪里还有骨结构保留。
4、硬膜囊搏动：如无其他因素，处在正常椎管大小内的硬膜囊，无论其上是否有瘢痕覆盖都应存在搏动。
5、知道哪里是你的“安全港湾”（图20.100）：直接经过疤痕组织寻找复发LDH是不安全的做法。在椎板间疤痕周围，如果清楚哪里是你的“安全港湾”，将有助于进入无疤痕硬膜囊平面。“安全港湾”位于：（1）上位椎板下缘的深面（图20.101）；（2）下关节突下极的一个隐窝，顺着下关节突的后面到其下极，就能找到该处（见图20.100）；（3）外侧椎弓峡部的外侧。
图 20.100 “安全窝”是下关节突下极的一个隐窝，尽管有既往手术史，往往仍残留有脂肪垫（斑点区域）
图 20.101 从“安全窝”始，在上位椎板下缘的深面分离显露无疤痕的硬膜囊（上方箭头），同法在下位椎板上缘的深面进行分离（下方箭头）
6、牢记神经根与椎弓根的密切位置关系。
7、准备切除椎间盘时，先要在椎间隙的一侧牵开无疤痕的硬膜囊和/或神经根。（见图20.101）
8、疤痕组织对突出椎间盘的移位有限制作用。
9、手术完成需要足够充分的显露。
10、如果既往手术患者有幸采用Delamarter黄韧带瓣技术，那么黄韧带与硬膜囊的界面无疤痕形成，从内向外更容易打开此界面（图20.102）。
图 20.102 在既往纤维环开口或破口处，神经根往往被致密的疤痕组织粘连在椎间隙背面（大箭头）。手术分离的目标是分开疤痕组织上下方正常的硬膜囊（小箭头）
11、锐性剥离确定上位椎板的下缘及下位椎板的上缘。使用骨膜剥离子彻底清除上下椎板表面的软组织。注意：使用非常锐利的手术刀进行所有分离，钝刀片切开坚韧疤痕组织比较费力，此时钝刀片如果滑移后果将不堪设想；椎间盘摘除术复发LDH患者既往手术方式如果是全椎板切除，椎弓根将是唯一安全可靠的骨性标志，疤痕组织周围的分离将非常讨厌。
12、向外显露上关节突以及上下椎板峡部的外缘（图20.103）。
图 20.103 首先使用锐性分离显露上下位椎板相邻的上下缘（双箭头），最好还要找到开窗部位上下方峡部的外缘（小箭头）
13、开始扩大椎板开窗时，不要使用Kerrison咬骨钳整口咬除，在上下椎板的边缘一点一点“啃除”骨质，直到发现头侧椎板深面无疤痕硬膜囊界面。如果既往采用黄韧带瓣技术，该步骤将变得容易得多。找到头侧椎板深面硬膜囊无疤痕的外侧缘后，进行尾侧椎板的分离。
14、显露尾侧椎板深面的硬膜囊，向外分离，找到神经根远端外侧无疤痕区域。找到椎弓根内缘，确保其清楚无误。
15、使用钝头探子，沿神经根外缘向上分离，将神经根与椎间隙背面疤痕分开，此时复发的椎间盘碎片往往自己就会“跳”出来。在此阶段不要摘除任意一块椎间盘碎片。
16、向外咬除骨质，咬除上、下关节突的内缘，看清外侧无疤痕的椎间盘区域。此时，你将认识到在椎间隙的下缘做皮肤标记线的价值所在。
17、有时需要直接锐性切开疤痕组织才能继续进行分离，在这方面显微镜能提供巨大帮助，它有助于区分纯粹的疤痕组织与带疤痕的硬膜囊。锐性分离时，头、尾侧无疤痕硬膜囊估计一连线（见图20.102），保持在该线的外侧进行锐性分离。
18、本步骤可能是最重要的一步：摘除椎间盘之前，在突出椎间盘四周充分游离。保留突出椎间盘的完整性有助于预防碎片残留。
19、突出椎间盘四周充分游离后，轻轻牵拉摘除椎间盘碎片。突然猛拽椎间盘组织可能会残留椎间盘碎片，最糟糕的是因为粘连而可能撕裂硬膜囊。进一步清除位于椎间隙内的椎间盘碎片，包括椎间隙的冲洗。我们仍坚持不对椎间隙进行刮除，特别上下椎体的终板。
20、最后一步，探查硬膜囊及神经根的前面，确定无残留椎间盘碎片与上述结构粘连。
自始至终要清楚认识到您做的是神经根手术。游离过程中要注意神经根的保护，手术结束时要恢复其自由活动度。
复发椎间盘突出的治疗宗旨
既往腰椎间盘手术之后有一段时间疼痛解除，坐骨神经痛再次出现，很有可能是LDH或侧隐窝狭窄复发。对该类病人不要将其与初次手术后症状一直持续的人群混为一谈。一次手术失败，坐骨神经症状依然持续的患者，接下来再次手术很有可能仍然不会奏效，除非初次手术错得相当离谱（比如手术节段错误）。
坐骨神经痛再次复发的患者，即使复发在同一节段、同一侧，使用显微手术进行椎间盘摘除术，如果准备周详，会有良好效果。复发LDH行再次显微椎间盘摘除手术，可有两种情况：一种是计划周详，从而保证术者在合理的时间内完成手术；另一种就可称之为愚蠢的手术：术中突破了安全范围，造成硬膜囊撕裂或神经根损伤，二者之间界限清楚。但在大量手术后，你最终能掌握其窍门。一些人描述再次显微椎间盘摘除术的技术挑战好似处在边缘之上，最好的“边缘”是骨组织，而最差的“边缘”是计划不周、粗暴的手术技术，两者之间是易被损伤的神经组织。
小结
显微镜下LDH摘除术可能技术比较困难，也较冗长乏味，这点与其它手术技术并无二致：有些操作比较冗长枯燥，有些技术比较困难，但并不能因此而抛弃该技术。进行腰椎间盘摘除术最主要目的是恢复神经根的完全活动度，无论是否使用显微镜辅助，最重要的是手术结束时神经根必须恢复活动度。在你成功完成一台显微椎间盘摘除术离开手术室之际，还请记住，满意的手术效果90%依赖于病人的选择、只有10%与手术技术相关。
刘建伟
邹海波
中华医学会骨科学分会微创外科学组委员，中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会委员，中华中医药学会脊柱微创专家委员会常务委员，中国医师协会骨科医师分会青年工作委员会委员，中国医师协会骨科医师分会脊柱显微学组委员，中国医师协会内镜医师分会脊柱内镜专业委员会委员，北京医学会骨科学分会微创学组委员，北京中西医结合学会脊柱微创专业委员会常务委员兼秘书长，中国中西医结合学会骨科微创专业委员会脊柱内镜学组副主任委员，中国残疾人康复协会肢体残疾康复专业委员会脊柱微创学组副主任委员，中国医药教育协会血液学专业委员会多发骨髓瘤外科学组常务委员，中国研究型医院学会骨科创新与转化专委会数字微创脊柱外科学组委员，海峡两岸医药卫生交流协会第一届骨科分会微创专业委员会委员，白求恩公益基金会骨科基层教育委员会常务委员，中国骨科菁英会创始会员（脊柱），《The Spine Journal 中文版》编委，《颈腰痛杂志》编委，《中国脊柱脊髓杂志》编委，骨科在线微创专业编委会副主编。