重度牙周炎的临床决策与思考——叶芳主任医师
牙周炎是以菌斑为始动因素，发生在牙齿支持组织的炎症破坏性疾病。由于其早期症状不明显，患者对其不够重视，多数患者就诊时诊断为重度牙周炎。重度牙周炎表现为牙槽骨的严重破坏，牙齿的松动、移位，甚至引起牙齿脱落。对于重度牙周炎来说，明确的诊断，选择合适的治疗方案，创造长期保持牙周组织健康的环境是牙周治疗的关键。
重度牙周炎的诊断标准
2016年中华口腔医学会牙周病学专业委员会对重度牙周炎的诊断标准进行了充分的讨论，达成了共识：在临床上，无论是慢性牙周炎还是侵袭性牙周炎，都可以按疾病的严重程度分为轻度、中度和重度牙周炎。重度牙周炎具有以下临床特征：①探诊深度＞6mm；②附着丧失≥5mm；③牙槽骨吸收超过根长的1/2；④牙齿松动；⑤炎症较明显，可伴有牙周脓肿；⑥后牙有Ⅱ度或Ⅲ度根分叉病变。诊断为重度牙周炎的患者需要2颗及以上患牙具有上述前3项特征；如仅有2颗患牙，这2颗患牙应不是相邻患牙，且至少位于不同的象限。2018年牙周病和植体周病国际新分类中根据牙周炎的严重程度及进展速度分为4期3级，如表1所示。
表1 2018牙周病和植体周病国际新分类中牙周炎分期标准
Ⅲ期牙周炎为存在更多牙齿丧失可能性的重度牙周炎。在此阶段，牙周炎病变严重，牙槽骨吸收至根中部，牙槽嵴缺损明显，常常伴有根分叉病变。如果不及时治疗，可能发生牙齿脱落。尽管存在牙齿脱落的可能性，但这个阶段患者仍具有较好的咀嚼功能，在修复阶段可不需要复杂的修复设计以恢复功能。
Ⅳ期牙周炎为牙列缺失可能的重度牙周炎。该阶段的特征在于牙槽骨缺损至根尖的牙周病变，同时伴有多颗牙齿缺失；由于继发性咬合创伤，余留牙松动明显，后牙区咬合紊乱，牙齿倾斜移位，如果未能及时治疗常常导致牙列缺失，后续的修复治疗往往需要复杂的设计以恢复咀嚼功能。
同时将牙周炎分为了缓慢进展（A级）、中等程度进展（B级）、快速进展（C级）。其中A级指的是患者在5年内无骨吸收或附着丧失；B级是指患者5年内骨吸收或附着丧失＜2mm；C级是指患者5年内骨吸收或附着丧失≥2mm（表2）。
表2 2018牙周病和植体周病国际新分类中牙周炎分级标准
重度牙周炎预后判断
局部牙周病损程度 应从牙周袋深度、附着水平、骨吸收程度、牙齿动度等来综合评价牙周炎的严重程度。对于轻中度牙周炎，在基础治疗之后多数能获得比较满意的效果，可以进入维护期治疗；而对于重度牙周炎来说，应该充分考虑根分叉病变、牙髓病变、牙松动情况和余留牙的数量，在基础治疗后往往需要牙周手术治疗，牙周牙髓联合治疗，松牙固定、修复及正畸治疗。
系统性疾病 全身健康状态不仅与牙周炎的发生、发展密切相关，同时影响牙周炎的预后。全身健康无系统性疾病患者对牙周治疗的反应更好。临床上，糖尿病的发生与牙周炎关系密切。糖尿病患者的牙周炎患病率及严重程度明显比非糖尿病患者高，控制糖尿病并建立良好的口腔卫生习惯对于牙周炎的控制及预后有重要影响，而牙周炎的有效治疗对糖尿病的控制也有一定帮助。
患者的依从性 牙周疾病的预后很大程度上取决于患者保留自然牙的愿望，并同时取决于患者具有保持良好口腔卫生的意愿和行为能力。不管采用什么治疗方法，如果患者不注意口腔卫生，不能按期复诊，则治疗结果肯定不好。菌斑控制是牙周炎治疗成功的关键，如果患者不能很好地保持口腔卫生，则定期复诊对于保持病变的稳定，防止其进一步发展更为重要。
危险因素评估 对于牙周炎患者的预后判断，应对患者进行全面的危险因素分析。引起牙周炎的危险因素有菌斑微生物、遗传因素、吸烟、骨质疏松等。对于特定的牙周炎患者，危险因素能否改变对于其预后判断十分重要。如果牙周炎患者的危险因素能够改变，则预后相对较好。
重度牙周炎的菌斑控制
牙菌斑作为牙周病的始动因子，在去除之后还会在牙面上不断形成。研究表明，通过菌斑控制可以降低中等深度牙周袋内微生物总量，减少龈下菌斑中牙周致病菌的数量。在牙周治疗中，彻底清除牙面上的菌斑、牙石之后，必须对患者进行口腔卫生宣教和指导，使患者能持久地进行自我菌斑控制，只有这样才能长期防止菌斑和牙石的继续形成，防止疾病复发，保证治疗的长期效果。
在牙周治疗中，有必要对每个患者进行针对性的口腔卫生宣教和口腔卫生指导，使患者了解菌斑控制的重要性。针对每个患者的临床特点，教会每个患者适合自己的菌斑控制的方法。而且多数患者在接受一次口腔卫生指导以后不能做到知行合一，尽管有些在基础治疗期间能按照指导的方法进行菌斑控制，但往往在维护阶段不能长期坚持，最终导致治疗的失败。因此，对于临床医师来说，菌斑控制不是某一阶段的任务，而是贯穿牙周治疗的始终，在治疗之后要终身实施，保证治疗的长期疗效。
重度牙周炎的非手术治疗
超声洁治、龈下刮治和根面平整
超声洁治是通过超声洁牙机除去牙石、菌斑和牙面上沉积的色素并抛光牙面；龈下刮治术是通过龈下刮治器除去附着于牙周袋内根面上的龈下牙石和菌斑；根面平整是通过龈下刮治器清除附着和嵌入牙骨质内的牙石，并刮除牙根表面受到毒素污染的病变牙骨质，从而形成光滑、坚硬且清洁的根面，使根面为具有生物相容性的表面，有利于牙周组织的附着和新生。
洁治、刮治和根面平整的主要目的是彻底清除牙面及根面上可引起牙龈炎症的刺激因素，如菌斑、牙石、内毒素等，并破坏菌斑生物膜的结构，从而减少龈下微生物的数量并改变龈下菌斑的组成。研究发现彻底的根面平整术（SRP）之后，螺旋体、能动杆菌和伴放线放线杆菌（Aa）、牙龈卟啉单胞菌（Pg）等可疑牙周致病菌明显减少，球菌比例显著升高。伴随着这些微生物学的改变，临床上牙龈的炎症会减轻或消失。研究表明，重度牙周炎在基础治疗后能获得2~3mm探诊深度减少及1~2mm附着水平改善。
目前对于牙周疾病治疗的金标准主要是通过机械方法如洁治、刮治和根面平整以清除病因因素，并通过患者的日常口腔卫生维护及定期的维护期治疗，防止新的菌斑沉积物形成，防止疾病的复发。通过这种方法，大多数牙周疾病患者可得到成功的治疗，其效果可以长期维护。但单纯的机械治疗对于某些情况如深牙周袋、根分叉病变等治疗效果有限，药物治疗将会具有重要的辅助治疗作用。
抗生素治疗的目的为：①辅助牙周机械治疗，彻底杀灭或控制病原微生物；②预防或减少菌斑形成；③控制急性感染；④伴有全身性疾病及手术后的预防性应用；⑤调节宿主的防御机能，阻断疾病，促进愈合。
用于牙周炎的抗微生物药物，根据药物对微生物的作用机制分为以下主要三类:①抑制DNA合成的药物，如甲硝唑；②抑制细胞壁合成的药物，如羟氨苄青霉素；③抑制蛋白合成的药物，如四环素族药物。
在牙周临床治疗中，药物联合使用最多的是甲硝唑和阿莫西林，这两种药物联合应用具有协同作用，可消除许多牙周致病菌，对较难杀灭的牙周致病菌有效，因此，对机械治疗反应不佳的重度慢性牙周炎、对机械治疗治疗无效的侵袭性牙周炎，在机械治疗的同时联合应用甲硝唑和阿莫西林，可获得较佳的效果。目前甲硝唑和阿莫西林联合用药已经成为牙周治疗中首选的药物治疗。
重度牙周炎的患者，由于牙周支持组织丧失，在咬合力的影响下会引起牙齿移位、松动。这不仅影响了患者的口腔功能与美观，甚至影响了患者的生活质量。松牙固定将多个松动患牙连接在一起或固定在健康且稳固的邻牙上，形成新的咀嚼组合体，当遭受外力时，牙齿可发生整体移位，增强了牙齿抵御水平和侧向外力的能力。松牙固定需要在牙周治疗后牙龈的炎症得到控制，牙龈红肿消退，患者去除了不良嗜好并具有良好的口腔卫生习惯后进行。所以，松牙固定可使患者的天然牙得到保存，发音功能得以维持，防止牙齿缺失对美观的影响，为患者咀嚼功能恢复取得了良好的效果（图1）。
图1 两例患者下前牙区松牙固定术后均有骨白线形成和少量骨再生
重度牙周炎的治疗目标是彻底清除牙面的菌斑、牙结石，目前最有效的方法仍是通过机械方法去除菌斑和牙结石。然而机械治疗在根分叉区域、根面凹陷、颈部釉珠等解剖异常部位作用受限，不可避免会有不同程度的菌斑及牙石的残留；同时，由于器械与牙根表面之间的摩擦造成牙根粗糙度增加，菌斑堆积增加，使治疗效果受到影响。
喷砂技术的工作原理是以加压空气和水为载体混以摩擦粉末，通过工作端喷嘴产生具有摩擦作用的混悬液，利用摩擦效应，达到去除菌斑的目的。理想的喷砂处理要求既能去除菌斑，又不损伤牙周软硬组织。由于喷砂本身并不能去除牙石，所以需要配合超声或手动器械去除龈下牙石。研究表明，以甘氨酸颗粒为主的喷砂材料处理可以进入机械治疗无法进入的间隙，有效地清除根面残余的菌斑和牙石，并使根面光滑平整，并且不损伤牙根表面和牙周组织。
激光治疗是利用高速水分子作为组织切割媒介，激光激发水分子形成具有高速动能的粒子，能有效地去除根面牙石而不产生热效应。激光治疗由于其产热少、震动小，并且高效去除菌斑、病变牙骨质、根面玷污层、炎性肉芽组织及袋内上皮等优点，被认为是最具有潜力的牙周微创治疗方法。并且有学者运用了一种1310nm的激光扫描OCT（SS-OCT）系统来检测龈下牙石，同时测量出了龈下牙石的光折射率，从而为龈下牙石的检测提供了新的技术。目前，对于各类激光在牙周治疗中作用的Meta分析发现，资料异质性较高，结果有较大的偏差，对于激光治疗的长期疗效仍需随机对照的大样本临床研究深入分析。
光动力抗菌治疗是利用光敏剂和特定波长激光之间的非热能光化学反应发挥灭菌作用。其原理为光敏剂被组织细胞吸收后在激光照射下成为激活状态，之后将能量传递给组织中的分子氧，生成单线态氧和自由基等氧物质，进而诱导细菌发生氧化损伤，累积超过一定阈值后导致微生物失活，从而能够有效清除致病菌。光动力抗菌疗法治疗部位局限，不会造成热损伤。目前光动力治疗辅助龈下根面清创效果尚有争议，其长期疗效需进一步研究分析。
使用放大设备可以建立更加清晰的视野，以利于彻底根面清创。牙周内窥镜包括冷光源镜头、纤维光导线、图像传输系统和屏幕显示系统4个部分。牙周内窥镜在一个特殊的牙周探头指引下进入牙周袋，同时用一根光纤连接微型摄像机，允许医师在可视下清除龈下牙石，较牙周手术创伤小，患者舒适度高。研究表明使用牙周内窥镜比简单器械探查效果更好，能够显著提高牙结石清除率；但有学者提出尽管牙周内窥镜辅助龈下清创可以提高牙结石清除率，但与传统龈下根面清创相比耗时更长，探诊深度和牙龈指数的改善并不明显。
牙周手术治疗是为了解决基础治疗阶段未能解决的问题，主要包括两大方面，一方面，主要目的为清创的手术，即以“清除深部根面及根周感染、消除或减小牙周袋深度、改善局部解剖结构环境以利于菌斑控制”为目的之牙周手术；另一方面，主要目的为牙周组织增量的手术治疗，对重度牙周炎导致组织缺陷进行牙周组织增量手术以获得牙周软硬组织增量。
需要强调的是，任何牙周手术均须建立在完善的牙周基础治疗上，并且在基础治疗完成6~8周后全面评估患者牙周状况，并确认患者已建立良好的菌斑控制行为及习惯。总体来说根据不同情况，牙周手术治疗目的为：①暴露病变的根面和牙槽骨，在直视下彻底地清除袋壁和根面的菌斑、牙石和病变组织；②消除牙周袋或使牙周袋变浅，使易于保持清洁，减少炎症的复发；③修整软、硬组织缺陷和不良外形，建立具有生理外形的、和谐的组织形态，利于菌斑控制和口腔卫生维护；④促进牙周组织再生，建立新的牙周附着关系；⑤恢复美观和功能需要，利于牙齿或牙列的修复，如增宽附着龈，覆盖裸露的根面，改变系带附着的位置，延长临床牙冠等。
主要目的为清创的手术治疗
主要目的为牙周组织增量的手术治疗
牙周炎会导致牙周支持组织的丧失，在经过牙周基础治疗或翻瓣术后，牙周炎症可以控制，牙周袋深度变浅，疾病的进展终止。但这些治疗后形成长上皮性愈合，对于已经破坏的牙周组织难以恢复至原来的水平，也不能恢复原有的功能。对于破坏的牙周支持组织在炎症控制以后可以通过主要目的为牙周组织增量的手术获得一定程度的牙周软硬组织再生和增量。
主要目的为牙周硬组织的增量手术——引导性组织再生术（GTR） GTR是指在牙周手术中利用膜性材料作为屏障，阻挡牙龈上皮和牙龈结缔组织在愈合过程中向根面生长，并提供一定的空间，引导具有再生能力的牙周膜细胞优先占领根面，从而在牙槽骨再生的同时，获得有牙周膜纤维埋入新生牙骨质的再生性愈合。GTR的适应证为：①根分叉病变，对于上颌磨牙颊侧根分叉区与下颌磨牙根分叉区GlickmanⅡ度根分叉病变，牙周再生性手术效果的可预测性最高，术后通常可获得明确的根分叉区骨组织增量甚至牙周组织再生；而对于下颌区Ⅲ度根分叉病变可预测性较差，临床应用应慎重。②骨下袋，垂直吸收形成的骨下袋是GTR的适应证。通常来说窄而深的骨下袋效果更好。其中三壁骨袋和窄而深的二壁骨袋效果最好，是较好的适应证。
术前、术中、术后有多种因素影响GTR疗效。从患者的角度来说，患者的自我菌斑控制、是否吸烟以及牙周维护阶段的依从性都会影响GTR疗效；而病损区状态，如存留的牙槽骨的高度、牙齿及骨缺损的解剖形态、牙齿的稳定性等会影响牙周再生的效果。一般来说，骨缺损越深，术后改善的量也越多，缺损越窄，附着水平和骨再生的量也越多；此外，手术瓣的设计，术后屏障膜的稳定性对于GTR效果有重要影响，一旦屏障膜暴露，容易引起细菌堆积，从而引起术后感染导致GTR治疗失败（图2）。
图2 15行GTR+植骨术及术后1年根尖片；患牙骨高度及骨密度明显较前改善
主要目的为牙周软组织的增量手术——附着龈增宽术 经积极治疗，重度牙周炎部分患牙牙周袋消除后，如果根方角化龈组织宽度不足2mm，附着龈组织宽度不足1mm，可能影响患牙的长期预后，可以通过手术治疗增宽附着龈以利于长期稳定的良好预后（图3~图4）。
图3 12GTR+植骨术联合附着龈增宽术
图4 36GTR+附着龈增宽术（-Cortellini，etal.2019）
重度牙周炎的多学科综合治疗
重度牙周炎多学科综合治疗的目的即是控制菌斑、消除炎症，终止疾病发展，恢复和重建患牙的功能与美学，维持长期疗效、防止复发，对一些无望保留的患牙，通过牙周再生性手术并联合正畸、修复等治疗手段改变患牙的预后；伴有全身疾病的重度牙周炎在多学科治疗中同时还应积极配合内科医生进行全身疾病的治疗和监控。
对于重度牙周炎来说，在基础治疗后仍需要进行牙周维护，如果患者不能坚持菌斑控制，多学科综合治疗必然失败。
重度牙周炎治疗相对复杂，且预后判断较为困难，对医师提出了巨大挑战。但无论如何，非手术治疗都是整个治疗计划的第一步，也是整个治疗计划的最重要内容之一，非手术治疗的效果是决定进一步复杂治疗计划的最重要参考。了解牙周非手术治疗的目标，选择合适的器械和方案，制订正确的后续治疗计划，都应是牙周非手术治疗中非常重要、值得关注的部分。因此，每位医师都应时刻关注学科动态，采取最佳治疗决策。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第356期03~05版
★转载请获本公众平台许可
编辑：CMT小米