结肠脾曲肠系膜形态的活体解剖观察

作者：王枭杰, 池畔, 黄颖

文章来源：中华胃肠外科杂志,2021,24 (01)

本文核心观点

脾曲游离是腹腔镜左半结肠癌根治术的难点，特别是对于男性、脾曲位置高的病例。为了克服脾曲游离的困难，外科学者尝试了多种脾曲游离策略，如中间入路为主的'三路包抄'、横向入路法、网膜囊入路法、双入路法等，均能达到安全且高效的脾曲游离。其中，关键步骤为切开横结肠系膜，进入网膜囊，即解决左Toldt间隙和网膜囊之间的会师问题。

结合既往文献报道和我们的术中观察发现，左半结肠癌术中沿着左Toldt间隙向头侧分离，可见该间隙与胰腺后间隙相通。刁德昌等发现，这个间隙与网膜囊不在同一个解剖平面，需要术中辨认胰腺下缘，并切开其附着筋膜才能与网膜囊会师。该附着筋膜即为本研究中观察到的横结肠系膜根结构。

此外，本研究发现，横结肠系膜根的本质是胚胎发育过程中，横结肠系膜和降结肠系膜的移行区域受SMA牵拉，并受胰体压榨形成的膜状结构。在此基础上，本研究进一步发现，该结构并非贯穿于整个胰腺下缘，其在内侧较为明显且坚韧，而在胰体尾部该结构逐渐消失，代之以光滑的、相移行的横结肠系膜背侧叶和降结肠系膜背侧叶。横结肠系膜根是左Toldt间隙和横结肠后间隙之间的刚性障碍。左半结肠癌根治术中，需要在横结肠系膜根部进行离断，才能使两间隙相通，避免分离层面进入胰腺后方，并保证左半结肠系膜组织的完整切除。

由于横结肠系膜根结构只存在于内侧，到外侧逐渐消失，因此中间入路更易辨别横结肠系膜根结构。此外，中间入路也更容易进入左Toldt间隙。一项近期发表的纳入1 477例患者的Meta分析结果发现，与外侧入路相比，中间入路的手术时间较短，手术中转率较低。Benseler等比较了中间入路、外侧入路和前入路等3种脾曲游离路径的术中和术后并发症发现，外侧入路术中结肠损伤、脾损伤、胰尾损伤和术中出血的发生率均较高，且容易走深间隙。

从肿瘤学根治的角度看，关于左半结肠癌术中横结肠系膜根的切断水平，目前尚无标准。Perrakis等分析了45例横结肠癌患者（包括4例横结肠近脾曲癌）的淋巴结转移情况，发现其中5例患者出现了胰腺下缘淋巴结（即锚定于本研究中的横结肠系膜根区域）转移，但该研究纳入样本量少。

本中心常规采用以中间入路为主的'三路包抄'方式进行脾曲游离，由内向外离断横结肠系膜根。游离过程中，在完成左Toldt间隙游离的基础上，先切开横结肠系膜腹侧叶进入胰体尾前方的横结肠系膜后间隙，充分分离横结肠系膜后间隙（至胰体尾表面），有助于充分暴露横结肠系膜根。便于之后以胰腺腹侧尾侧缘为轴向，平Gerota筋膜水平，由内向外切断横结肠系膜根至胰体尾下缘。该方法保证了横结肠系膜根部脂肪和淋巴组织的整块切除。

如行头侧入路游离脾曲，则横结肠系膜背侧叶和大网膜第3叶，连并横结肠系膜根，在胰腺腹侧面水平一并离断，无法切除胰腺腹侧面和背侧面之间的横结肠系膜根组织（横结肠系膜根走行至胰腺背侧）。此外，本研究发现外侧横结肠系膜根结构逐渐消失，代之以相互移行的、光滑的横结肠系膜背侧叶与降结肠系膜背侧叶。保证该平面的完整，有助于防止癌泄露。但关于该区域的淋巴结转移率和转移模式，仍需进一步进行前瞻性的临床研究。

目前尚无关于横结肠系膜根区域的组织学研究，结合已知的胚胎学基础和本研究结果，我们模拟重绘了该区域的三维局部解剖示意图。胚胎时期，肠管以SMA为中心发生旋转。旋转结束后，升、降结肠系膜背侧叶和原始后腹膜发生融合，使升、降结肠固定，见图5。而横结肠系膜根从胰体尾的背侧缘走行于胰体尾的后方，将横结肠悬吊于后腹膜。

另一方面，胃的背侧系膜向外囊袋样展开，形成大网膜，其中，大网膜第2叶与第3叶相延续，形成网膜囊内侧壁，返折至横结肠系膜根的大网膜第3叶向腹侧和头侧包绕胰腺；大网膜第4叶逐渐覆盖于横结肠系膜背侧叶并融合，形成融合筋膜，共同作为横结肠系膜根的一部分，走行于胰体尾后方。