腹股沟疝微创手术之——MPO的“关键安全术野”

CVS一词，全名“critical view of safety”，国内常翻译为“关键安全术野”，在1995年由Strasberg医生提出，是目前常用于腹腔镜胆囊切除术中预防胆道损伤的手术策略。

腹股沟疝微创手术中，“肌耻骨孔关键术野”（CVS of MPO）概念的引入，在一定程度上能够促进腔镜疝手术的标准化、规范化以及手术推广，也逐步成为评价腔镜疝手术质量的重要指标之一。研究证实，CVS的运用能够降低腔镜腹股沟疝手术并发症及术后复发率，最终使患者受益。什么是MPO的“关键安全术野”，下面我们做简单梳理。

（1）内侧：显露耻骨结节，对于较大的直疝，需扩大显露对侧耻骨梳韧带（保证后续补片在内侧能够超越覆盖直疝三角及股疝三角3-4cm）（见图1）；

（2）耻骨梳韧带下方与膀胱的间隙至少游离2cm，以便补片下缘能够铺放平整（图1）；

（3）下缘：精索去腹膜化应达到输精管跨越髂外静脉的水平，下外侧达髂腰肌水平（见图2）；

（4）外侧：至少分离至髂前上棘水平（可体表辅助定位）；

（5）上缘：距离腹股沟管深环（内环口）上方4cm（主要针对TAPP，TEP中上缘不是问题）；

（6）建议显露髂外静脉，从而避免术中隐匿性股疝的遗漏（图3）；

（7）内环口探查明确是否存在精索脂肪瘤。精索脂肪瘤其实是腹膜后脂肪的延伸，通常位于精索的外侧。大多数脂肪瘤不需要切除，但分离并放置在补片上方。精索脂肪瘤往往在内环口跨越髂耻束，所以术中在内环口附近显露髂耻束，是精索脂肪瘤已经被移除（或没有合并精索脂肪瘤）的标志（图4）。

完成并检查上述要点，视术中具体情况进一步完善确切止血、假疝囊处理等步骤后便方可铺放补片。补片的铺放范围见图5。

图1 内侧显露耻骨结节，耻骨梳韧带下方游离至少2cm

图2 输精管跨越髂外静脉是精索去腹膜化完成的标志之一

图3 以髂外静脉为指引，探查股环，避免隐匿性股疝遗漏

图4 内环口附近髂耻束的显露

图5 补片的铺放范围

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参考文献：

Christiano Claus,Marcelo Furtado,Flavio Malcher,Leandro Totti Cavazzola,Edward Felix. Ten golden rules for a safe MIS inguinal hernia repair using a new anatomical concept as a guide. Surg Endosc, 2020 Apr;34(4):1458-1464. doi: 10.1007/s00464-020-07449-z. Epub 2020 Feb 19.

Daes J, Felix E. Critical View of the Myopectineal Orifice. Ann Surg. 2017 Jul; 266(1):e1-e2. doi: 10.1097/SLA.0000000000002104.