淼讲伤寒论条文40~41小青龙汤（四）
小青龙汤方
麻黄（去节） 芍药 细辛 干姜 甘草（炙） 桂枝（去皮）各三两 五味子半升 半夏（洗）半升
上八味，以水一升，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，取三升，去滓，温服一升。若渴者，去半夏，加栝蒌根三两；若微利者，去麻黄，加荛花（如一鸡子，熬令赤色）；若噎者，去麻黄，加附子一枚（炮），若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘者，去麻黄，加杏仁半升（去皮尖）。且荛花不治利，麻黄主喘。今此语反之，疑非仲景意。
臣（林）亿等谨按：小青龙汤，大要治水。又按《本草》，荛花下十二水。水若去，利则止也。又按《千金》，形肿者，应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也。
四一、伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。
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《伤寒论》燥热除湿法，小青龙汤是第一方，其他的类方、变方散见于各个条文中。燥热除湿背后的意思是寒湿或者阳气不足造成的痰湿水饮，两者在治法上多相似，但是在理论上不同，尤其在辨虚实上，阳气不足造成的水湿饮停留，病在虚，属虚症，而寒实、寒饮、寒痰是实证，病在实。虚则扶正，实则攻邪，虚实正邪的不同决定了攻补配伍的不同，其难点主要体现在诊断上，这需要在理解条文的基础上，再用临床实践验证诊法。
接着对比燥热除湿法的相关条文。《黄帝内经》有半夏秫米汤用来治疗失眠，其病机是湿阻中焦，气机困滞造成阳不入阴，于是失眠。有这么句话：“神出则醒，神藏则眠”，翻译成白话：人早上醒来的时候，阳气由一种懒惰的收藏状态生发起来，阳气一生发，气血跟着生发，气血一生发，神就跟着生发起来。两精相搏谓之神，两精就是阴阳，阴阳反应在人体的基本物质就是气血。气血随着运化而生长起来，运布全身，人就该清醒了。到了晚上，气血回藏，神也跟着回藏，于是人犯困就要睡觉了。所有的失眠症，多从这个角度思考，去思考为什么气血、神生不起来，气血以及神不得回藏，甚至昏厥。不管是中风、溺水、还是心脏病，这种昏厥其本质上也是神被闭住，生不出来、气血发不出来。临床辨证施治找到一个正确的大方向，然后再去细致的分析什么具体原因造成的，拟出具体的治法。大方向如果错了，细节肯定用着就无效，细节把握的不好，大方向是正确的，或多或少会有作用，就是可能效果不是太好，这是方法论。
半夏秫米汤这个方子最近在网上很火，很多人自己开这个方子治疗失眠，也取得不错的效果，所以咱们拿出来说一说。此方出自《灵枢》卷十半夏汤，原文是“以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升煮之，”要找从千里之外流过来的水，言外之意就是雨水、井水不行。还得用水舀子扬之万遍，那就起沫了，沫不要，只要下面的清水五升。这个做法在伤寒论里叫甘澜水，目的是取其活性，取其流通之性（取类比象），这是中国传统文化的思维方式，虽然没有科学依据，但是我深信不疑，因为在这套理论指导之下的各种运用，用之有效，只是现在临床没人做甘澜水了。至于千里之外的水，现在的自来水不说千里，百十里也有了，不用千里之外的甘澜水也有效。
用五升水最后煮成一升，就是把水蒸发掉五分之四，注意这个比例是久煮。伤寒论条文中多见七升煮成三升，或者煮成两升半等等。也有短煮的，三升煮成一升，比如桂枝甘草汤，煮的时间较短。短煮质分的药力还没提取出来，言外之意就是只提取气分的药力，气分的药力有助于气化治无形。久煮之后入里入藏，治有形的药力就被提取出来了，但是久煮之后，这些气分的药很容易被挥发掉而减少气分的药力。咱们现在临床最常见的煮法是煮两遍，第一遍取其气分的药力，第二遍取其质分的药力，然后把两遍的药兑在一块喝。感冒药就短煮，一遍就可以了。
明白了这个道理，再反过来看半夏秫米汤，久煮其用意何在？绝对不是网友们讨论的半夏有毒，久煮之后来解毒，不仅仅是这个原因，而是将半夏久煮之后取其质分，把能入里、化有形的力量保存下来，并且把偏于气分的燥烈之性挥发掉。咱们一定要注意用量，半夏五合，以汉代的剂量，五合差不多100毫升，相当于半升。有人刻意称量过，一升半夏130克左右，那半升相当于现在的60~70克左右。这个量不小，跟伤寒论的用量相似，可以看出古人用半夏都用这个剂量。再加上久煮和用千里流过来的水的用意，可以理解此处半夏的效力，久煮之后半夏气分的燥大量挥发，剩下的药力就是降逆除湿的功效。因为量大，除湿的力量保存不少，因为久煮刻意保留半夏降逆的力量，再配上秫米。
秫米有两说，一是高粱米，一是大黄米，也叫黄糯米。这种米都有一个特点，煮后发粘，这种粘稠的东西多能养阴、滋补津液，五谷善养脾胃，所以很能补充脾胃的阴，脾胃的阴补足了，燥热就解除了。再加上半夏的降逆作用，把上焦的浮阳给收敛、肃降回来，配合上滋阴的力量把虚热给清除掉，再配上千里之外的水的通行疏泄力，令阳气和神能顺利的收藏回来。秫米的量用一升，翻倍于半夏，言外之意就是用谷物滋阴的和缓力量来中和半夏的燥性。这就是为什么那么多人自己实验着吃这个方子，没吃出太大毛病的原因。半夏性燥，即便久煮之后，本性还是燥，只不过燥轻了，长期服用这种燥烈的药，是一定伤津液的，于是就得配上黏糊糊的高粱米或者黄米来补充胃家津液，以防止燥伤津液之偏。
半夏的所谓毒性，之前提过，会刺激咽喉使得咽喉水肿，最惨的情况就是把气管给拥堵住造成窒息，当然这种情况很少，更多的是喝完嗓子不舒服，仅此而已。而且半夏的这种所谓的毒性主要在他的那层粘液上，这层粘液也是易挥发的，久煮之下就一定消耗掉了，甚至没有久煮，晒干了之后也被挥发的差不多了，再加上久煮，基本不用考虑半夏造成咽喉水肿、窒息、失音致哑。当然也有人反映半夏药沫如果挂在嗓子上，会很难受，注意点就可以了。
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虚热造成的阳气不降，半夏秫米汤有降逆、增润津液除虚热的作用，所以有效。
痰湿水饮困滞了中焦，中气运转失司，使得阳气不得降，所谓的胃气不和不得眠，半夏秫米汤可治。
肃降之力不足，阴有点不足，半夏久煮之后的肃降之力配上谷物养阴也可治。
肝气郁结，木气失司、木气困滞的失眠，半夏秫米汤不可治。即便可以一时改变症状，久服之下也无效。一开始能有效是因为毕竟半夏秫米汤有强行降藏的力量，但是阳气不降是表面问题，真正问题是肝郁的话，那一开始有效，后来就无效了。类似治法像封髓丹，也是强行潜阳的方法，根本原因不除，只从表面潜阳只能起一时之效。
心有实热，上焦有火，火热偏实的失眠，半夏秫米汤没太大效果，这种实热扰心的失眠应该用黄芩黄连阿胶鸡子黄汤。
津血亏虚阴不足的失眠，半夏秫米汤一时有效，久则无效。
也有人反映用了半夏秫米汤是睡着了，但是觉得身上燥热发热，因为这股热有实热的成分，不完全是虚热，强行把热敛降回来，造成里热、里燥。
半夏秫米汤最对症的是痰湿水气阻滞中焦，脾胃不和的失眠。其他的症型虽然也有效，但是久服就要担心是否有偏。比如黄连阿胶汤的失眠用半夏秫米汤肯定无效，但是酸枣仁汤的失眠用半夏秫米汤应该会有效。酸枣仁汤属于虚热失眠，这股虚热如果没能清掉而被潜藏下来，有可能化成在里的郁热。再比如湿热造成的失眠，半夏性燥，虽然经过久煮，燥烈之性被去除了不少，但是本性依旧是燥的，即便配上秫米来养津液，仍然会担心这种燥烈之性用在这些湿热证上，久服之下津液受损。处理湿热最直接的办法是苦寒燥、增润补精除湿法，因为湿热易伤津液，湿气把好的津液变成了湿，热又不断蒸干津液，以苦寒清热，以寒燥除湿并且增润津液。湿气是变腐变烂的津液和营养，当这些湿气被除掉之后，干净的津液替代过来，那这些湿浊就要排掉，从大便排则大便黏着，从小便排则小便浑浊，从体表排则出汗，如果后劲不足排不干净，就老出汗，汗不止，变成多汗症、或者下利症、小便浑浊症。
半夏秫米汤的病机解释很简单，原文是这么说的“卫气独卫其外，行于阳不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”虽然跟咱们的表达方式不太一样，但是这段文字，比较好理解，就不多说了。详细的品味一个方证、一个条文，反复思索他的病机以及和其他病型的对比联系，即便研究一个病例或者一个方证，就能触类旁通的联系到很多知识点，这种触类旁通的思维方式是可以用于临床的，而且每思维一遍，等于思维就强化一遍，思维越强化，临床运用的时候就越容易产生应答反应。知识并不是学会、理解、记忆了，用的时候就能立刻想起来，考试答题用的应答反应跟临床治病实战那种应答机制是不一样的。
咱们需要训练的是临床的应答反应、应变机制，主要的学习方式是抓住线索，线索思维，相互联系，知识的联系是极为重要的，知识的广度不一定能运用于临床实用。如果深入的思考、研究自己的运用能力，凡是你运用特别纯熟的能力，一定是知识之间相互密切联系，并且跟实用相联系的这些知识。像书本摆在书架上整整齐齐，以这种方式存放的知识不会化为能力，用的时候想不起来，但是别人一说又都知道，这是最麻烦的事情。因为这些知识都没被深入联系加工过，属于形同虚设的知识，只能用来考试。一句话：怎么把知识化为能力，就是要反复思考、反复联系，每在头脑中推理联系一遍，便加深一度，推理百遍，加深百倍，直到刻画到自然反应里，那么临床遇见了就会瞬间给出反应，好像都没经过思考，答案自己冒出来的，这便是人的潜意识思维方式、潜意识学习方式。就像格斗家说的有招化无招，其实也不是无招，只是刻画的太深，已经不用主动去反应了，一切都是自然反应。那些临床几十年的老大夫，他们治病非常厉害，可是教学不太好，就是因为这些能力已经化为他的潜意识，他甚至都不知道怎么表达，甚至都不清楚自己当年是怎么一步步培养出来的了。于是就造成好的大夫有的时候并不是好的老师，有那个本事但是说不出来。像这样的师傅、前辈，咱们也能时而遇见，但是这种前辈或同行、老师就容易给人一种错觉，好像不愿意教。
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