购买重疾险后发现患癌被保险公司拒赔 法院判赔！

胥艳娟

本案魏林的代理律师

保险专业律师

云南靖节律师事务所

案情

云南曲靖人孙艳和魏林是多年夫妻，同村人李正是一名保险业务员。李正经常到孙艳家宣传购买保险的好处。比如，农村人生不起大病，一旦生大病不仅连累儿女也会拖垮一个家。老年人不能拖累儿女，还是为自己买份保险，也买份保障。孙艳夫妇经不起李正的左劝右劝，觉得李正说得有道理。于是，2019年3月19日，在李正的指导下，孙艳给丈夫魏林在手机上花了5000多元钱购买了一份重大疾病保险，保险金额10万，保险期为终身。

保险合同生效以后， 2019年7月，魏林被某医院诊断为：颈部淋巴结继发恶性肿瘤。根据保险合同，魏林的疾病属于重大疾病保险理赔的范畴，为此魏林就将保险公司告上法庭，请求法院判令保险公司向魏林给付重大疾病保险金10万元；并按照《保险合同》支付魏林因疾病所产生的全部医疗费用66437.8元。

 

法庭上，保险公司拒绝理赔。理由是保险公司经过调查得知，在2019年3月15日即魏林投保前几天，魏林因“发现右颈包块1月余”至医院门诊，医院诊断报告单提示：双侧颈部多个低回声结节，性质待查（建议穿刺活检）。

然而，魏林在保险合同《个人情况告知书》中被保险人“您是否患有或被怀疑患有癌症、肿瘤、包块、结节或肿物？等告知事项均勾选为“否”。保险公司认为公司在受理保险过程中以《情况告知书》的书面形式向魏林夫妇作出了祥细具体的询问，相关格式条款也已经尽到明确说明和提示义务，但魏林夫妇未履行如实告知其颈上有包块的义务，保险公司不应当承担赔偿责任。

 

庭审中，魏林表示投保系采用电子形式，由保险代理人李正使用妻子孙艳的手机进行操作，魏林并没有查看过手机上的保单内容，全程均由李正进行口述，在此过程中李正仅向魏林询问过是否住院，其他的没有询问，之后就让魏林签字，不存在没有如实告知。

采访对话

方弘：魏林和孙艳是否履行如实告知义务，对于魏林是否能获得理赔起着决定性的作用吗？为什么？

 

胥艳娟律师：如实告知义务是影响重大的，因为保险公司最后是否进行理赔，在《保险法》第16条有规定，如果投保人没有履行如实告知义务，会出现三种情况：

 

第一、投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

第二、投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

第三、投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

首先，需要解读一下投保人的如实告知义务具体是什么？按照《中华人民共和国保险法》第16条第一款的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。同时，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第6条也规定了投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。按照法律的规定，其实本案当中魏林和孙艳的如实告知义务，是仅限于保险公司询问的范围和内容的。

保险公司在开庭的时候提交了一份证据材料，是一份通话录音，在这份通话录音当中，保险公司的保险业务员在进行保险销售的时候，只询问了当事人魏林和孙艳有没有住过院，魏林和孙艳就如实的告知了他，说自己没有住过院。保险公司的保险业务员所做的陈述与魏林和孙艳当庭所陈述的是一致的。

保险业务员的询问范围和内容主要就是魏林和孙艳到底有没有住过院，结合保险公司进行的一系列调查可以看出，魏林和孙艳多年来的确没有住过院。因此，魏林和孙艳所做的陈述是真实的。

 

在本案当中，魏林和孙艳履行了如实告知的义务。所以，当事人到底有没有履行如实告知义务，重点就在于保险公司问了什么，当事人根据问的内容如实回答就好。只要保险公司问的内容当事人如实客观的陈述了，那么就履行了如实告知义务。

所以，在本案当中，魏林和孙艳就履行了如实告知义务。

方弘：如实告知义务，其实在很多情况下起到决定投保人能不能获赔的非常重要的作用。保险公司拒赔，其实也就是以这样一个投保人没有履行如实告知义务来拒赔的。因为，当时在签保险合同的时候，有一个个人情况告知书，里面专门有一个问题，就是“您是否患有或被怀疑患有癌症、肿瘤、包块结节或者肿物？”在这个问题后面选了一个“否”，而且还有魏林的签字，但是魏林其实在购买保险的前几天就被查出颈部有包块了，这个可以认定为他已经履行了如实告知义务吗？

胥艳娟律师：因为这个案件是进行了电子投保，随着社会信息网络的发达，现在基本上都是通过微信进行电子投保的方式。在本案当中，魏林和孙艳也是通过电子投保的方式和保险公司签订了一份保险合同，但是在整个操作的过程当中存在一个问题，一直都是由保险公司的保险业务员使用魏林的手机进行微信购置保险，全程都是业务员在操作和掌控手机，他并没有让保险客户魏林和孙艳自行阅读电子版的个人情况告知书，也就是说一直是保险业务员在操作，具体有些什么情况，上面有些什么内容，作为保险客户的魏林和孙艳根本不了解。

在这种情况下投保人压根就没有看到告知书的内容。说白了，保险业务员没有让投保人看到这个内容，也就意味着保险人根本就没有对投保人进行发问按照刚刚所说的，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，保险人没有发问投保人没有回答，投保人也已经是履行到了如实告知义务的。

同时还需要扩张的说一点，目前很多保险公司都是进行微信的电子投保。但是，很多保险公司的微信电子投保界面，都存在一定设计上的法律瑕疵。因为，保险公司设计的电子投保中个人情况告知书里，所有的选项已经自动被选定为否了。

也就是说如果投保人不主动去调整，就一定默认是“否”。这种情况很容易误导投保人，投保人看到这一页，甚至都不需要去进行选择，就可以点击进入到下一个条款当中，保险公司如实告知的提示说明义务，是没有履行到位的。

方弘：对于投保人来说，他想证明保险公司的业务员有没有对他进行询问，事实上是很难的。本案有点特殊，就是保险业务员如实的说了当时的情况，但是很多情况下可能业务员已经转行了不做了，或者他可能也不会承认，这样的话对于投保人来说是不是就很被动？

胥艳娟律师：不一定。其实法律在设计之初，也考虑到了保险公司和投保的客户之间的不对等情况。毕竟按照一定的社会经验来说，保险公司所提供的这些保险合同都是格式条款，保险公司处于相对强势的一方，所以法律就进行了相应的规定。

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第6条规定了投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。。

正常情况下举证责任应该是在投保的客户一方，但是如果在保险合同案件当中，法律明确规定了，这种情况下，举证责任就倒置到了保险公司身上。也就是说保险人到底问了什么，投保人答了什么，有没有履行如实告知义务，这方面一旦发生争议，应该由保险公司来举证证明当初问了这个问题，而投保人没有如实回答。

 

所以，这种情况下对保险客户来说还是有一定保障的，毕竟举证责任在保险公司。这个时候保险公司就只能去找当初的业务员自己进行举证了。

方弘：也就是说这个“问”其实不限于书面或者电子保单上的询问，单以书面的保单或者是个人情况告知书，并不能够成为保险公司尽了询问义务的证据，关键还在于保险人当时是不是用语言去真实的进行了询问？

胥艳娟律师：是的。在投保的过程当中，不管是口头的还是书面的，关键在于保险业务员到底有没有对保险客户进行了一定的提示和注意说明义务，比如刚刚举的例子，投保人是签字了，但关键是业务员压根就没有让投保人看内容，直接让投保人签字，投保人没有看到相应的内容，而是直接签的字，这样保险人也是没有尽到提示和注意说明义务的，保险公司没有履行自己相应的义务。

方弘：这个案件最终是保险公司败诉了，关键就在于法院把举证责任安排给了保险公司。但是，之前也曾经做过一期节目，就是因为保险投保人没有履行如实告知义务，法院判决投保人败诉了，其实那个案件的保险公司也没有证明自己有语言上的询问，只是说在相应的合同上体现了文字性的询问，这是不是意味着对同样类似的案件，法院的审判思路是不一样的？

胥艳娟律师：法院的审判思路是比较统一的，法院会认为所有的如实告知义务的举证责任都应当在保险公司一方。但是，更多案件体现出来的是投保客户自己在书面材料上，白纸黑字的签字认可了。很多时候其实不是保险业务员没有说，而是说的时候保险客户自己本身不在意，随便就签字了，从来不看自己到底认可了什么内容。

在这种情况下，法院也会考虑一个点，就是作为保险客户，已经是一个有民事行为能力人的成年人了，那么就应该为自己所做的决定，所签的字负相应的法律责任。毕竟，保险公司把这张如实告知义务书给到客户手上，如实告知义务书上每一项都是真实的陈述，但是投保人自己看都没有看就签字了，最后可能保险业务员拿回去自行进行了填写，“是”或者“否”他（她）自己勾选了，然后再交到保险公司去。

 

所以，作为投保人，作为保险客户，在进行保险投保的时候，一定要注意去看一下内容，自己要做好如实的填写，特别是保险业务员让你签字的时候，一定要去看相应的条款，不要随便签字。这种情况下，法院将来就会考虑白纸黑字的签字了，有些内容投保人也得认，不能那个时候再反过来说，自己当初没有看就随便签了。

在审判的过程当中，法院也会有这些考量，所以个案之间会有一定的差异。

结语

生活中，无论你是买保险、理财产品还是买房买车，甚至是贷款都要在厚厚的一摞纸上签名。一旦签名，通常就认为您认可上述条款。一旦发生纠纷，维权起来就会很被动。打官司就是打证据，口说无凭，因此认真对待您的每一个签名才会从根本上上杜绝麻烦和风险。