小儿上呼吸道感染围手术期处理的新进展
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An update on the perioperative management of children with upper respiratory tract infections
综述摘要
目的 本文总结了关于近期上呼吸道感染（URTIs）儿童的管理目前的观点。此外，本文包括了URTIs儿童管理指南。
最近的研究结果 完善的临床病史和体查足够诊断大多数儿童的上呼吸道感染。免疫标记测定或术前一氧化氮的检测没有任何额外的价值。术前给予支气管扩张药，使用丙泊酚静脉诱导以及无创气道管理可减少呼吸系统不良事件的发生。
总结 如果围术期麻醉管理恰当，大多数儿童，即使合并了URTIs，也能安全度过麻醉期。在这篇综述中，我们总结了一个上呼吸道感染儿童择期手术管理方法。
关键词 麻醉管理，小儿麻醉，呼吸道不良事件，上呼吸道感染
综述
儿童的普通感冒或上呼吸道感染（URTI）发生很频繁。虽然上呼吸道感染通常不严重，且有自限性，但因为占用医疗资源和旷工或缺课的增加给社会造成了负担。给上呼吸道感染的小儿实施麻醉会增加围手术期呼吸道不良事件的风险（如喉痉挛、支气管痉挛、饱和度降低、屏气）。本综述的目的是总结关于上呼吸道感染小儿围手术期麻醉管理目前的观点。上呼吸道感染患病率/发病率 大多数研究定义URTI为以下症状有任意两个：流涕，喉咙痛或发痒，打喷嚏，鼻塞，乏力，咳嗽，或发烧超过38度。虽然4岁以下的儿童平均每年高达8次的上呼吸道感染史，上呼吸道感染发生率随着年龄增加而降低。上呼吸道感染的发生率是有季节性的，寒冷的冬季和温带和热带地区的雨季发生率增加。25到45%择期手术的儿童会有一个近期上呼吸道感染史；因此，毫不奇怪，上呼吸道感染是儿童最常见的取消手术的原因。大多数上呼吸道感染儿童的症状为1周左右，但也可以持续长达3个星期。虽然儿童的URTIs最常见的是由病毒感染引起的，但也经常发现有细菌感染。鼻病毒是迄今为止（80%）在儿童中引起上呼吸道感染最常见的病毒。其他包括：副流感病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、变性肺病毒和人类的博卡病毒。感染剂测试不作为URTIs儿童常规检测，同样的，它的结果也不会改变儿童麻醉管理。然而，许多专家承认呼吸道合胞病毒（RSV）感染作为一种更严重的呼吸道感染，在实施麻醉和手术之前需要特别注意和和进行仔细的风险评估，尤其是在婴幼儿。 上呼吸道不良事件的风险在小儿上呼吸道感染中明显增加。合并近期上呼吸道感染的儿童上呼吸道不良事件的发生率为24％到30%，而不合并的儿童发生率为8％到17%。这在婴儿和早产儿中更为明显。
病理生理学
症状取决于受感染的粘液膜的位置。例如，鼻病毒感染鼻粘膜最常见，会引起流鼻涕，可扩散到咽喉和气管，而流感病毒好感染气管、支气管上皮细胞。粘膜病毒感染可导致气道炎症。类似于哮喘，气道炎症可导致分泌物增多，气道敏感性增加和支气管高反应性，随之增加的上呼吸道不良事件主要是喉痉挛和支气管痉挛。此外，一些病毒可以产生神经氨酸酶，抑制毒蕈碱型2受体，从而增加乙酰胆碱的释放，而且病毒诱导速激肽和神经肽的释放。这两种途径增加支气管痉挛的发生率。
术前评估
孩子有上呼吸道感染吗？
感冒的症状有鼻分泌物、喷嚏、喉咙痛和咳嗽。最常见的症状是流涕（66%），其次是鼻塞（37%）、打喷嚏（29%）、咳嗽（26%）、咽痛（8%）、发热（8%）。支气管炎、气管炎可引起咳嗽和喘息。声音嘶哑表明是喉炎。非特异性症状包括易怒、食欲不振、疲劳、肌肉疼痛、头痛。发热症状在小儿并不少见。对于上呼吸道感染儿童出现上呼吸道不良事件的一些风险因素已经确定。可分为病人因素，手术因素以及麻醉管理，见表1。 上呼吸道感染史的儿童有发热（相对危险度2.9），“黏”而不是“清鼻涕”（相对危险度分别为3.2和1.4），“湿”而不是“干咳”（相对风险分别为3.2和1.8），这些均与支气管痉挛、喉痉挛的风险增加有关。Lee等人提出了一个“COLDS”评分来评估择期手术的上呼吸道感染儿童发生上呼吸道不良事件的风险。有以下参数：目前症状，发病症状，额外的肺部疾病，计划通气类型，计划手术评分1，2，或5分。虽然这个“COLDS”的评分没有得到验证，但使用这样的评分方法可能会有一些优点。总评分为5分表明给当前或近期上呼吸道感染的儿童实施麻醉没有任何风险。建议任何类别评分5分应该算是一个围术期风险增加的红旗警告，让医护团队尽可能降低儿童围术期的风险。
术前管理
对于在近期有上呼吸道感染史的儿童择期手术的最佳时机还存在争议，并没有达成共识。继上呼吸道感染后小儿气道高敏性和支气管高反应性出现的时间仍不清楚，但这是已知的持续的，且无法解决的症状。由于儿童上呼吸道感染的频率很高，很难找到一个真正痊愈的儿童。对于上呼吸道感染儿童全身麻醉的最佳时机还没有随机对照试验。大多数研究表明，目前或近期上呼吸道感染出现上呼吸道不良事件的风险相似。对于上呼吸道感染后不同时间点发生上呼吸道不良事件的影响只有少数的研究。一项观察性试验发现，上呼吸道感染史小于手术前2周的儿童或者在2-4周之间的儿童发生上呼吸道不良事件的风险为[OR值分别为5.2和3.8]，而上呼吸道感染史在手术前4–6周的儿童风险为（0.2）。然而，样本量小，不均一性大。在目前为止最大的一项观察性研究中，von Ungern Sternberg等人观察了9297例择期手术，发现当前和近期上呼吸道感染儿童（＜2周＝的上呼吸道不良事件发生率分别为（25％和29%），没有上呼吸道感染史或在2周－4周之间的风险分别为（12％和8%）。一些研究者认为有轻度上呼吸道感染的儿童可以安全的耐受麻醉，即使遇到问题一般也很容易解决，且无后遗症。是否应该取消手术，应该针对每个不同的儿童权衡利弊之后来决定，包括：诱发上呼吸道不良事件的病人和手术的风险因素，公共医疗资源的浪费，以前手术的取消，手术需要等待的时间、离父母的距离，父母安排工作时间的困难程度。一个上呼吸道感染患儿择期手术术前管理指南如图1中所示。一般来说，很少有必要因为小儿合并上呼吸道感染而取消手术。虽然有的建议应该更谨慎，且重新安排上呼吸道感染儿童手术时间，每年患URTIs8次的应延迟手术4–6周，这严重制约了理想的手术时间，且经常性的取消手术可能导致再次对病人，病人的家庭以及医疗保健系统产生负面影响。此外，即使上呼吸道感染可能会痊愈，气道高反应性降低，但上呼吸道不良事件的风险仍然存在，因为存在内在条件如哮喘或暴露于吸烟等。因此，多数儿科麻醉医生仍将进行麻醉，甚至是在存在上呼吸道感染的患者也不足为奇。应综合评估临床判断适合手术的风险以及与上呼吸道不良事件相关的其他风险因素。随着麻醉和手术处理时，关键是要优化围手术期管理使上呼吸道不良事件的风险降低。 完整的临床病史和体检对于大多数上呼吸道感染的儿童很重要。测试免疫标记或术前一氧化氮测量并没有太大意义。我们不常规推荐行手术的上呼吸道感染儿童做任何其他的检查。如果怀疑有未确诊的哮喘或细菌感染的存在（例如，A组链球菌性扁桃体炎），应安排一个专家进行适当的检查和处理（如抗生素、支气管扩张剂、类固醇）。在考虑呼吸道合胞病毒感染的小于1岁的儿童，可考虑行快速测试以明确。围手术期管理上呼吸道感染小儿的围手术期管理总结在表2。 术前用药对于URTIs儿童，我们不建议把苯二氮类药物作为术前用药的一线药物，因为这可能会与上呼吸道不良事件风险增加有关。a2受体拮抗剂，例如，可乐定，右美托咪定可能更适合，如果术前用药是必需的。利多卡因我们不推荐局部使用利多卡因来降低上呼吸道感染小儿喉痉挛的发生。观测试验发现局部使用利多卡因使饱和度降低，并不会减少喉痉挛的发生。与此相反，在一个小的随机对照试验里，放置喉罩（LMA）前涂抹利多卡因凝胶可减少上呼吸道感染小儿的术后咳嗽。虽然只是短暂的，但静脉注射（IV）利多卡因已被证明可抑制儿童喉痉挛反射，因此，在上呼吸道感染的儿童可能是有用的。 支气管扩张剂我们建议当前和近期（＜2周＝上呼吸道感染的儿童术前使用沙丁胺醇。一个大型的前瞻性观察性研究（n＝600）显示气管插管前吸入沙丁胺醇10至30分钟（2.5毫克，如果体重<20公斤，5毫克，如果体重> 20公斤）可降低整体的上呼吸道不良事件的发生，主要是支气管痉挛（6 ％比11％，P ＝0.03）和严重咳嗽（6％比12％，P ＝0.03）。相反，麻醉诱导后静脉注射胃长宁不降低上呼吸道感染儿童上呼吸道不良事件的发生。
结论
如果优化围手术期麻醉管理，大多数儿童，哪怕是存在上呼吸道感染的儿童，都可以安全的度过麻醉期。详细的评估指南在临床医生的日常决策中可以气道一个指导作用。
原始文献摘要
Correspondence to Professor Britta S. von Ungern-Sternberg, Chair of Pediatric Anesthesia, Department of Anesthesia and Pain Management, Princess Margaret Hospital for Children, Roberts Road, Subiaco, WA 6008, Australia. Tel: +61 8 9340 8109; e-mail: Britta.regli-vonungern@health.wa.gov.au Curr Opin Anesthesiol 2017, 30:362–367 DOI:10.1097/ACO.0000000000000460
Purpose of review
This review summarizes the current evidence for the management of children with recent upper respiratory tract infections (URTIs). Furthermore, the review includes management guidelines for children with URTIs.
Recent findings
Good history and clinical examination is sufficient in most children presenting with URTI. Testing for immune markers or preoperative nitric oxide measurement does not add any additional value. Preoperative bronchodilator administration, intravenous induction with propofol, and noninvasive airway management all reduce the occurrence of respiratory adverse events.
Summary
Most children can be safely anaesthetized even in the presence of an URTIs if the perioperative anaesthesia management is optimized. In this review article, we have included a management algorithm
for children with URTI presenting for elective surgery.
Keywords
anaesthesia management, paediatric anaesthesia, respiratory adverse events, upper respiratory tract infections
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