特别约定丨有些理赔，为什么不按保险条款赔付？

2020年 第 338 篇

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最近，番茄发现很多同业和客户的问题，有不少都跟一个知识点有关，那就是特别约定，今天番茄就来讲一下这个知识点。

我们很多时候都在给强调，买保险一定要仔细看保险合同，看保险条款。为了避免踩坑，虽然保险条款都是一本书一样，也必须耐着性子，一点一点的看。

现在不仅代理人经常翻看条款，很多客户也开始去看条款。一点点的验证你的介绍是否准确。尤其是当你写产品测评文章的时候，你就要知道，你的文章发出后，很多代理人和客户都在看，一定要严谨。

经常会碰到有人问，你的介绍好像和产品条款说明不一致呀？你是不是搞错了？比如下面的例子：

番茄发现很多这种疑问，是由于特别约定造成的。

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一、特别约定是什么

1.特别约定的定义

特别约定是指，经投保人与保险公司双方同意，在保险合同的基本内容之外，额外做出的附加协议或条款。

一份保险合同，按照《保险法》第18条，有以下10项内容：

这些内容一般通过保险公司提供的格式条款来体现。由于保险格式条款是在投保前保险公司就拟定好的，在面对复杂的情况时候，有时会不是很适合。

所以在格式条款之外，投保人与保险公司可以在格式条款基础上，另外约定一些其他内容，这就是保单的特别约定。

2、特别约定的效力

很多客户会担心，特别约定不在保险条款里，是否具有法律效力呢？

实际这个不用担心。特别约定虽然不在条款里，但会在保单中呈现（一般是保单第一页）。

譬如平安小顽童学平险，在保单第一页第5条是特别约定：

仔细看这份特别约定的内容，它包含了投保年龄限制、意外医疗赔付比例、医院范围等。

上面截图中，番茄回复是以特别约定为准，实际是说：特别约定的效力优于合同的基本条款。

保险法司法解释（二）第十四条：

也就是说，“非格式条款”的特别约定，其法律效力高于通用的格式条款。

比如，合同基本条款约定，当被保险人遭遇交通事故时，能获得100%的赔付，但经双方协商同意后约定，如果遭遇的是飞机失事，将会获得300%的赔付。那么，在被保险人遭遇飞机失事时，尽管飞机失事也属于交通事故，但被保险人能够获得的赔付是300%，而不是100%。

所以，我们在投保前要特别留意特别约定，这里面可能会有有利于消费者的约定，当然也可能会有一些不利的约定。

很多客户会说，我没有找到特别约定呀，有些产品的特别约定可能写在投保须知里。

所以了解一款保险产品的保障情况，“投保须知”的内容是必须要特别留意的。

二、最常见的特别约定是什么

除外承保或者加费承保就是最常见的特别约定。

投保时，如果被保险人有特殊情况，导致某种风险比普通人高(如患有甲状腺结节会导致甲状腺癌风险增高)，经过双方协商后，很可能会特别约定该类风险不在保障范围内，或保费需要增加。

我们在投保健康险时候，如果身体有异常情况，核保的结论是除外或者增加保费的话，这些信息就会附加在承保的保险单上，作为合同条款的一部分。

另外，部分保险公司为了实现产品区别化，会在使用通用格式条款的基础上，以特别约定的方式来对免赔额、保障范围、赔付比例等内容进行规定，来区分不同产品。

这个简单的说就是，保险公司的格式条款都是在监管部门备案的。有时候，保险公司会备案一些通用条款，后面在通用条款的基础上，通过特别约定，就可以快速的设计出不同的产品，满足不同消费者的需求。

比如截图中提到的平安小顽童少儿意外险就属于此类。这种情况在意外险和小额医疗险中非常常见。

比如，意外险如微保护身福，特别约定还包含部分除外责任，如高度差3米及以上的高空坠落不承担责任、溺水保额减半等。

三、特别约定需要注意什么

根据保险法的规定，特别约定的效力是高于合同条款的。如果约定的内容跟产品条款不一致，要以特别约定内容为准。

而由于保险条款和一些保险术语都比较晦涩难懂，特别约定的部分也往往暗藏玄机。

因此，我们在购买时一定要先做足功课，不仅要看条款，还要看投保须知和特别约定。对于一些模拟两可的内容，及时向保险公司询问，避免理赔的时候出现问题。