妇科手术 |子宫颈鳞状上皮内病变

子宫颈鳞状上皮内病变(SIL)可分为低级别和低级别病变,高级别病变为癌前病变。其发病与高危型HPV持续感染密切相关,转化区是子宫颈鳞状上皮内病变及子宫颈癌的好发部位。组织学诊断是确认和分级的依据。子宫颈锥切术是治疗高级别病变的主要手段。疫苗接种和筛查是预防子宫颈癌的有效措施。
子宫上皮内瘤变

SIL既往称为“子宫颈上皮内瘤变”,CIN,分为3级。1967年首先由Richart提出,包括子宫颈不典型增生和原位癌,反映了子宫颈癌发生中连续发展的过程,即由子宫颈非典型增生—原位癌—早期浸润癌—浸润癌的一系列病理变化。不典型增生镜下的基本特征是子宫颈上皮细胞既具有异型性,又保持分化能力。细胞学检查见不典型增生细胞的细胞核增大,核质比例增大,细胞核染色质增多、粗大和染色。显微镜下根据不典型增生细胞在鳞状上皮内所占的范围可分为宫颈上皮内瘤变I、II、III级。CINI级指上皮下1/3层细胞生长异常;CINII级指上皮下2/3层细胞为生长异常细胞;CINIII级包括重度不典型增生和原位癌。重度不典型增生指异常增生的细胞占据上皮的2/3以上,子宫颈原位癌上皮全层极性消失,细胞显著异型性,但基底膜完整,无间质浸润。

LSIL相当于CINI,HSIL包括CINIII和大部分CINII。CINII可用p16免疫组化染色进行分流,p16染色阴性者按LSIL处理,阳性者按HSIL处理。

手术治疗解剖学范围
由于SIL局限于上皮内,无间质浸润及淋巴转移,可根据病变范围、患者年龄、生育愿望及医疗条件和技术水平,选择不同的手术方式 。CINI、CINII可选择保守手术,如冷冻、激光、微波、波姆等物理治疗,治疗的范围应确切超出病灶5mm,浓度>3mm。对于CINIII,无生育要求者行全子宫切除术;年轻、希望生育者也可行宫颈锥形切除术,切除范围应达子宫颈外口鳞柱交界5-10mm处,或碘染不着色边缘外2-3mm处,深度达子宫颈间质,长度达20-25mm。切除的标本组织送病理检查,证实切缘无不典型增生细胞存在。
子宫颈手术锥切解剖
1. 子宫颈的血液供应灭自子宫动脉下行支。子宫动脉在腹膜后沿盆腔侧壁向前下方走行,经阔韧带基底部到达子宫外侧,于距子宫颈内口水平2cm处跨过输尿管前上方;此后分出下行的子宫阴道支和沿子宫峡部外侧蜿蜒向上的子宫体支。下行支有这么多细小分支,结扎子宫动脉下行支可减少手术中的出血。
2. 子宫颈锥切除定位:暴露子宫颈后,以Lugol碘溶液染色确定子宫颈外口和阴道穹窿部不着色区,根据子宫颈形态、病变范围和锥切目的选择锥切方法,设计锥切大小和形态。
3. 子宫颈锥切是从子宫颈外口至子宫颈管内切除一锥形组织,锥体底面为子宫颈外口,锥尖内斜向子宫颈内口。子宫颈锥切标本中应包括子宫颈不典型增生与微小浸润癌的癌变区及整个子宫颈管,即最易发生癌变鳞柱状上皮转化地带。标本应连续切片观察,不能仅依据少数组织切片即做出精确诊断。月经正常的女,可于月经后近期施行子宫颈锥切术。
崔向荣,医学博士,医学遗传学博士后,山西中医药大学硕士研究生导师(妇产科学),美国爱荷华大学医学院访问学者,山西省首批“三晋英才”青年优秀人才。主持国家自然科学基金、中国博士后基金、国家卫生健康委配子及生殖道异常研究重点实验室开放课题、省卫健委重点实验室项目、省自然科学基金、省留学回国人员基金、省中医药管理局课题各1项。多次于美国泌尿年会、中华医学会全国生殖医学学术年会、中国医师协会生殖医学专业委员会生殖年会等学术会议上发言。对复发性流产诊治、遗传优生咨询、产前诊断经验丰富,同时对基因诊断、辅助生殖胚胎植入前遗传学筛查(PGS)及诊断(PGD)有较为深入研究。
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