血液透析的相关应急预案
血液透析的相关应急预案
2021-04-24SON-TONY原创：肾内透析圈
仅供医学专业人士阅读参考
一、透析中发生心力衰竭的应急预案
典型急性左心衰竭的表现为夜间阵发性呼吸困难、胸闷、气急、不能平卧、心率加快，患者面色青紫、口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安或咳出粉红色泡沫痰，心前区可闻及奔马率，双肺有湿罗音。
1.紧急处理：
1) 协助患者取半卧位或坐位，两腿下垂，以减少回心血量，注意防止坠床；向患者做好解释工作，使患者安静下来，以减轻心脏负担，降低心肌耗氧量。
2) 高流量吸氧，必要时给予20~30%酒精湿化；
3) 给予单纯超滤，排除体内过多水分，控制血流量为150~200ml/min；
4) 根据病情给予强心剂和血管扩张药。
2. 寻找心力衰竭的原因，为紧急处理及以后预防提供依据：
1) 动静脉流量过大；
2) 醋酸盐透析液对心血管产生不良影响；
3) 饮食中水、钠控制不严，透析间期体重增长过多，每次透析水分超滤不足未达到干体重或透析液中钠浓度过高；
4) 透析不充分；低蛋白血症；透析低氧血症；
5) 大量、快速输液、输血使循环血量增加过快；
6) 合并心脏器质性病变或有严重的贫血。
3. 防治措施：
1) 低蛋白血症患者，在透析说可给予补充白蛋白，保证充分的超滤水分；
2) 积极纠正贫血；
3) 注意透析中适当调整透析液浓度；
4) 积极控制体重增长，随时调整干体重；
5) 透析过程中需要大量输液或输血，则应注意控制总量或增加透析次数；
6) 使用碳酸盐透析液。
二、透析器反应的应急预案
既往又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用患者。临床分为两类：A 型反应（过敏反应型）和B 型反应。其防治程序分别如下。
A 型透析器反应 主要发病机制为快速的变态反应，常于透析开始后5min 内发生，少数迟至透析开始后30min。发病率不到5次/10000 透析例次。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑A 型透析器反应，应立即采取处理措施，并寻找原因，采取预防措施，避免以后再次发生。
1.紧急处理
1) 立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。
2) 予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。
3) 如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗。
2. 明确病因
主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质发生变态反应所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷）、透析器复用的消毒液、透析液手污染、肝素过敏等。另外，有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）应用者，也易出现A 型反应。
3. 预防措施依据可能的诱因，采取相应措施。
1）透析前充分冲洗透析器和管路。
2）选用蒸汽或γ射线消毒透析器和管路。
3）进行透析器复用。
B 型透析器反应常于透析开始后20～60min 出现，发病率为3～5 次/100透析例次。其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。其诊疗过程如下。
1.明确病情透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等。如排除后考虑B型透析器反应，则应寻找可能的诱因。B 型反应多认为是补体激活所致，与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。
2. 处理B 型透析器反应多较轻，予鼻导管吸氧及对症处理即可，常不需终止透析。
三、失衡综合症的应急预案
是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。
病因
发病机制是由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高、颅内pH 改变；存在脑缺氧；低钠透析和无糖透析，患者产生低血糖、低钠血症，造成血液和脑脊液间的溶质浓度差。失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。
2. 治疗
1) 轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和pH 过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。
2) 重者（出现抽搐、意识障碍和昏迷）建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其它相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24 小时内好转。
3. 预防针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合症的关键。
1) 首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短每次透析时间（每次透析时间控制在2~3 小时内）、应用小面积透析器析器等。
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