钝性创伤性脑损伤患者静脉损伤：国家队列研究回顾性分析
序言
脑静脉损伤 (Cerebral venous injury，CVI) 包括硬脑膜静脉窦或脑内主要静脉的损伤，导致创伤性脑损伤 (TBI) 患者预后较差。既往关于CVI患者的文献多为病例报告和小样本系列研究。美国Haydn Hoffman等人在一项大型国家队列中探究钝性脑外伤患者 CVI发生率、相关的特征因素及预后信息，相关结果发表在2021年7月Neurocrit Care杂志。
文献地址:https://doi.org/10.1007/s12028-021-01265-6
研究背景
硬脑膜静脉窦是嵌入硬脑膜的骨内膜层和脑膜层之间的非塌陷的大静脉，引流脑内大部分静脉血。 在 TBI 患者中，大脑静脉或硬脑膜窦损伤通常预示着预后较差。硬脑膜静脉窦损伤 (Dural venous sinus injury， DVSI) 通常通过CTV、MRV和DSA诊断。DVSI 可能会造成治疗陷入困境，因为尽管存在颅内出血，但它可能需要抗凝治疗。
虽然之前的研究报道了与 DVSI 相关的风险因素和结果，但这些都是基于单一中心的数据，普适性有限。本研究使用国家创伤数据库（NTDB）描述与 CVI 相关的损伤特征，以及描述这类患者的预后。研究对象为钝性TBI患者，因为穿透性损伤的机制类型和静脉损伤有关。
研究方法
本研究数据来源于自2013–2017年美国国家创伤数据库（NTDB），NTDB 由美国700 多个机构组成。纳入年龄≥18 岁，头部AIS评分为 3、4 或 5 的患者；排除贯通伤患者。主要预后指标是住院死亡率。非常规出院定义为回家之外的出院去向，是功能状态的一种替代指标。
研究结果
符合纳入标准的钝性 TBI 患者 619,659 例，其中跌落伤占55.5%，车祸伤占29.4%，中位ISS值为16（10-24）。0.3%（n=1792）患者发生CVI，损伤位置依次为上矢状窦SSS（11.9%）、横窦TS（16.6%）、乙状窦22.2%及其他静脉窦/大静脉（49.3%）。
Table 1. 有无静脉窦损伤的TBI患者基线资料及损伤数据
混合性颅内损伤类型与 CVI 的相关性最强（OR 2.89，95%CI 2.38-3.50），其次是孤立性 TBI（OR 1.76，95%CI 1.54-2.02）和颅骨骨折（OR 1.72，95%CI 1.55-1.91）。抗凝药物使用与较低的CVI发生率有关（OR 0.45，95% CI 0.22-0.93）。
Table 2. Logistic回归评估自变量与CVI的关系
CVI 与死亡率增加 (OR 1.38, 95%CI 1.19–1.60)、非常规出院 (OR 1.26, 95%CI 1.12–1.40) 和脑卒中 (OR 1.95, 95%CI 1.33–2.86) 相关。
Table 3. CVI与预后指标相关性
CVI与更长的住院时间 (β 2.02, 95%CI 1.55–2.50) 和重症监护室 住院时间 (β 0.14, 95%CI 0.13–0.16) 相关，与机械通气时长无关。
Fig 1. 有无静脉窦损伤患者的住院时间、ICU住院时间和机械通气时间
在这些静脉损伤部位中，上矢状窦损伤与死亡率（OR 2.93，95%CI 1.62-5.30）和非常规出院去向（OR 1.94，95%CI 1.12-3.35）独立相关，其他部位则没有。
Fig 2. 损伤静脉窦位置与死亡率、非常规出院的比值比
结论
在钝性 TBI 患者的 CVI 发生率较低，为 0.3%，但与预后（死亡率、非常规出院、住院时间）较差相关，其中上矢状窦部位损伤与不良预后关联性最强。此外，笔者识别了一些CVI患者的损伤的一些特征因素，如混合性颅内损伤、颅骨骨折、孤立性 TBI 和高 ISS。
讨论
硬脑膜静脉窦损伤 (Dural venous sinus injury， DVSI)是 TBI 患者神经功能恶化常见但容易被忽视的因素。静脉窦损伤可导致硬膜下血肿或静脉窦血栓形成，引起静脉血瘀滞和颅内压升高。笔者识别钝性 TBI 患者的 CVI 发生率为0.3%，以及与 CVI损伤的相关因素。此外，CVI 与患者较差的预后相关，并且SSS 损伤对预后的影响最大。
多因素分析结果提示，混合性颅内损伤的 CVI 比值比最大，这可能与更严重的损伤与高凝状态有关。另一项损伤严重程度指标ISS也与CVI相关。如预期结果相似，颅骨骨折与CVI 发生有关，文献报道静脉窦附近颅骨骨折患者 DVSI 发生率高达 41%。笔者认为，即使在没有颅骨骨折的情况下，对混合性颅内损伤、高ISS 和孤立性 TBI 的患者进行静脉成像可能是合理的，因为这些因素与 DVSI 独立相关。
在校正多个损伤严重程度指标后， CVI 与死亡率增加、非常规出院和脑卒中发生率升高相关。除了CVI会导致静脉瘀滞和ICP升高外，CVI患者治疗的复杂性可能也加剧了患者的不良预后。本队列研究表明，与保守治疗相比，开颅手术的CVI患者死亡率更高。不同的CVI位置对预后的影响也不一致，其中SSS对预后的影响最显著，这与既往研究SSS 损伤与高死亡率相关一致，SSS后2/3损伤的患者可能会导致颅内压快速升高以及语言、运动感觉皮层出血性梗塞。
译者
神经外科学博士（在读）
就读于复旦大学附属华山医院，导师胡锦教授。