黄勇老师经验分享之——肺癌伴远处肺梗死
讨论分析
黄勇 23:00
男性，58岁，纳差伴咽部不适1年，发热10天。
黄勇 23:03
大家看看，这个应该不难吧？
南边 23:03
这个癌应该没问题
黄勇 23:04
气管镜查到小细胞癌
黄勇 23:04
胸膜下的片状影是什么？
逆鳞·翾 23:04
梗死，楔形改变
黄勇 23:04
体温，38度
逆鳞·翾 23:04
合并坏死发热
黄勇 23:04
对，这是一个典型的肺癌伴梗死。
逆鳞·翾 23:05
肺梗死灶有个特点，内部喜欢“熬粥样”的坏死，还是横向的
很奇怪
黄勇 23:05
但当时临床上考虑为真菌感染，因为痰中查到了酵母菌
南边 23:05
奇怪这个肺动脉明显有问题啊
黄勇 23:06
应该是被肿瘤包埋了，导致远端肺组织缺血，引起的肺梗死
黄勇 23:07
主要是我找到了1月后复查的图
黄勇 23:08
肺门区的肿块经过化疗基本消失了。但远端的肺梗死的吸收较一般的阻塞性肺炎要缓慢的多；
不强化，加上吸收缓慢，是肺癌伴梗死的典型表现
孙培祥 漯河三院 23:09
这种栓子是癌栓或是血栓？
黄勇 23:09
这种是肿瘤侵犯肺内血管造成的，不是血栓
黄勇 23:10
我前段食管统计了几百例中心型肺癌，发现肺癌伴发肺梗死的比例比我们想象的要高的多
黄勇 23:10
狭窄或闭塞
黄勇 23:11
所以一定要看增强的程度
黄勇 23:12
尤其注意，吸收后的肺梗死在做放疗的时候不要误认为是没有吸收的癌灶，临床上对这个还是缺乏足够的认识
黄勇 23:12
再来1例典型的
黄勇 23:13
周围型小细胞癌
黄勇 23:13
肺门淋巴结转移，包埋血管
黄勇 23:14
胸膜下的肺梗死
黄勇 23:14
这一例拿出来给大家看，主要是测了CT值，没有任何强化
黄勇 23:15
再来一个有对比的
黄勇 23:15
也是小细胞癌
黄勇 23:16
肺窗很象阻塞性炎症
黄勇 23:17
增强后肺门区血管受侵
南边 23:18
是，伴随支气管的肺动脉没强化
黄勇 23:19
上叶的梗死区是没有强化的，但左肺下叶，胸水压迫导致的肺不张是显著强化的，可以更好的理解肺梗死
黄勇 23:19
两者增强后的密度差很大
李俊彪 23:20
是的，上叶下叶病灶对比一下，特点明显
孙培祥 漯河三院 23:20
这种梗死怎么证明？增强肺动脉没有明显的受侵或阻塞？
黄勇 23:21
这种梗死，肺门区的血管肯定是受侵的
均显示狭窄或闭塞
黄勇 23:22
最后加一个典型的楔形的肺梗死，不难
黄勇 23:23
看看血管的受侵
增强后没有任何强化，呈楔形。和阻塞性肺炎不一样，阻塞性炎症典型的是肺门区支气管阻塞了，片状影自肺门区向远处延伸，而梗死大多数位于胸膜下，少许可以延续至肺门区
黄勇 23:25
好了，来一个简单的总结
黄勇 23:25
一般来说，肺癌伴肺梗死具备以下特点：
1 病理常为小细胞肺癌，当然，鳞癌和腺癌也可以出现。表现为肺门及纵隔巨大肿块，肺动脉及其分支常被包埋，致其变细甚至闭塞。
2.肺癌伴阻塞性炎症常近肺门侧多，胸膜下较少见，也可出现于肺门侧和胸膜下。但极少近肺门侧无炎症，而胸膜下有阻塞。肺癌伴发肺梗死常位于胸膜下，而原发灶周围可以比较干净。
3.阻塞性炎症其血供是正常的，因此增强后实变的肺组织有强化。而肺梗死无血供，增强后无强化。少数情况两者可同时发生，但从强化程度上仍容易区分二者。
4.肺癌伴阻塞性炎症，化疗后一般吸收较快，肿块缩小后迅速好转。但肺梗死常持续较长时间，即使化疗后原发灶完全消失后仍然存在。吸收需要几个月甚至更长的时间。这种情况千万不要误认为没有吸收的梗死灶为残存的肿瘤病灶。
黄勇 23:30
经常遇到小细胞肺癌化疗后，肺门区肿块显著缩小，甚至消失，放疗前画靶区。放疗科经常来问我，指着吸收缓慢的梗死灶，问我是不是肿瘤，放疗时需要包上吗？因为有的梗死灶吸收后可能会类似肿块，如今天我的第一例
水 23:32
廖健老师在么？想请教一下……肺梗死灶有个特点，内部喜欢熬粥样的坏死，还是横向的……这个横向的是啥意思？
逆鳞·翾 23:33
我的感觉是，肺梗死后，内部的成分跟周围不一样，内部往往比较稀疏，给人一种粥的感觉，而且内部坏死的时候是沿着胸膜成弧形横向改变。
随风 23:34
熬粥样的坏死出现的几率多大，特异性有多高
逆鳞·翾 23:35
我所见过的梗死里，出现的比率不低，我没怎么总结，每次看到这样的改变，都会看一眼血管有没有事
黄勇 23:35
首先，肺门区血管有受侵的时候，一定要注意看远端实变的强化程度，如果增强后没有强化，就可以确诊了，很简单。而且胸膜下的病变一般不会延续到肺门区。
春晓 23:34
肺梗死临床怎样治疗
黄勇 23:36
肿瘤引起的肺梗死，不是血栓，一般不用特殊的抗凝治疗，对症处理即可
孙培祥 漯河三院 23:36
怎么跟炎性病变鉴别
黄勇 23:37
鉴别必须增强，就是有没有强化。因为我们医院的CT除非过敏，100%是增强的，所以发现的很多
水 23:37
非肿瘤因素引起的肺梗死，是不是也有这些特点？
黄勇 23:38
非肿瘤的，比这个要复杂的多
黄勇 23:38
也可以表现为这样
初学者 23:39
所以没有强化是特异性的?
肺血管侵犯是不是必要的条件？
南边 23:40
是
黄勇 23:41
我的病例都伴有血管侵犯
随风 23:41
符合胸膜下，楔形，无强化，尖端不达到肺门，是不是就可以诊断肺梗死
黄勇 23:42
基本上无强化+肺门血管受侵，就足够了。如果不做增强后的话，这几条有提示作用
初学者 23:44
我记得我读过一些肺梗死的文献，还研究过一点他这个梗死，所谓融冰，发生的过程什么的，但是凭他的形态学，密度变化什么的其实挺难的。
黄勇 23:52
@吴婧 南京市第一医院 放射科 有增强就简单了
郭建伟 11:16
您昨晚讲肿瘤合并梗死，是肺门血管受侵，为啥梗死区不是由被侵犯的肺门血管向外呈楔形延伸呢？
黄勇 11:17
也可以从肺门延伸到周围肺野，但比较少见
郭建伟 11:18
更多的不成这种表现，是因为受侵的血管位于中带吗？
黄勇 11:18
估计还是和血管的阻塞程度有关系
黄勇 11:19
肺门区的血管估计比较粗，没有全堵，而分支血管较细，堵的比较彻底
郭建伟 11:19
理论上血管完全阻塞点以远供血区都应该出现梗死的
黄勇 11:21
估计影像看到的和血管实际受累的情况还是存在一定的差异
整理者：山鹰勇涌