JT叔叔伤寒杂病论慢慢教： 肺痿的用药特色 炙甘草（105）
肺痿的用药特色VS炙甘草用量VS补气VS黄芪
我们既然要开始讲到肺痿了，其实我们也就可以去认识一下肺痿的一些方子的用药特色。肺痿的用药特色大概可以分成几个角度来说，就是肺部已经开始没有功能了，开始纤维化了，那这个时候这个肺需要的是什么呢？首先你看第一个方是炙甘草汤，就是《外台秘要》这个方法，一定是甘草汤。无论是炙甘草汤或是甘草汤呢，或者是我们刚刚教的甘草干姜汤，它的炙甘草这味药，都是四两起跳的。也就是，不知道为什么，我们中国人在治疗肺痿的时候有这个重用甘草的倾向，重用炙甘草的倾向。在古方的世界甘草是做什么的啊？是补中焦脾胃之气的。用到四两的时候是补中焦脾胃之气。所以要恢复肺部的机能呢，好像还是以补脾胃之气为优先。当然同学可能会觉得补气不是要用人参吗？我们后代比较用人参，可是在那个年代的那个时候用参好像是用来生津液的，以补气来讲的话，参好像不是那么主要，反而是炙甘草比较主要。
那像黄芪的话是，在这种事情上面，除非你是加到什么建中汤里面，否则的话，黄芪不会太有帮助。怎么讲呢？就是甘草的补是湿湿的补，黄芪的补是干干的补。你的肺已经阴虚干掉，你再用黄芪的话把它烧得更干。所以，黄芪在肺痿上面能够帮得到的忙比较少一点，因为黄芪的药性偏燥一点。所以，重用甘草是一个他开药的理路。
咳嗽VS生姜VS肺痿
那另外一条理路是这样子，就是我从现在教大家仲景的咳嗽药的时候，我跟同学讲说，通常仲景在面对咳嗽的时候是不用生姜的，因为生姜会让人更容易咳。可是生姜的更容易咳也就意味着它的药性会比较上来，所以这个“喉中水鸡声”的射干麻黄汤，这个“喉中如炙脔”的半夏厚朴汤什么的都要用到生姜，因为它可以把药性打到那么高嘛。那相反的，肺痿是什么？肺痿的问题不在他会不会咳，而在于他的肺已经没有能量了。所以反而呢，肺痿的药可以用一些生姜来把这个元气激发上来，就是要用生姜把这个气撑上来。所以反而在肺痿的情况之下，生姜是可以用的，甚至还可以用得不少，那当然阴阳两补，因为肺已经干掉，你补津液你补气补血都是对的。所以阴阳两补并且重用甘草，并且可以用生姜，这是肺痿的一个比较粗糙的基本治则。
下面治疗肺痿的生姜甘草汤，其实也是差不多的意思，它生姜很多大枣很多，人参也不少，甘草也用的多，就是那种基本的结构啊是这样子。所以我们大概会从这个角度去认识什么《千金方》啊，《外台方》里面治疗肺痿的一些方剂。但是，这些附方……我想稍微带过一下是为什么？因为这些附方就是同学参考一下就好了，不是说那么的有效的。就是你说这个人肺已经纤维化了，你就一味甘草煮水灌他，那他就会好起来吗？我听起来就觉得没什么力啊。就是会肥嘛，但是会不会……因为我不确定，我不能说绝对不会，我也不敢太看不起这些古方。但是因为这个肺部纤维化，如果要让它好起来的话，比较让人感到有希望的方子呢是炙甘草汤，也就是正式来看下面那个炙甘草汤。而……就是身体有什么组织已经死了，已经进入这个西医所说的不可逆反应了，就是已经死了不能复生的状况。那其实我们通常用肾气丸跟真武汤就有希望救回来了哦。这是以一个比较粗糙的角度来看它的时候是这样子。
<方> 炙甘草汤
张仲景怎么说肺痿这件事，然后来跟同学正式介绍炙甘草汤。炙甘草汤，这是张仲景的著作里头的最重要最强烈的两种滋阴药的其中之一。张仲景滋阴的效果最强的方子，一个是炙甘草汤，一个是朱鸟汤，也就是黄连阿胶鸡子黄汤。这两个方子都是刚好是好像以滋心阴为主，蛮特别的。那这个炙甘草汤哪，喝起来很伤本，一向习惯了在我们家门口药房买一贴桂枝汤才多少钱的那种价位，忽然之间要喝炙甘草汤，心里头对钱包里的钞票总是会有一份淡淡的惆怅感。怎么讲呢？因为炙甘草汤你看啊，它的这个地黄就一斤，折合到我们的现在也有多少啊？乘以零点三零点四左右，十六两除以三也有五两多，然后煮的时候，要清酒七升，水八升，就是煮的时候要加八碗清酒，清酒就是比较干净、清澈的没有蒸馏过的酒。用酒精掺水做的假酒都一瓶要四百块，那种最便宜的四百块一瓶的假清酒，也只有两公升而已。那七碗就要用到一点四公升，四百块里面三百块已经飞啦。所以呢，两百块药钱加三百块酒钱，一天喝这么一帖就花五百块，好痛啊。我就觉得张仲景已经教会我们那么抠的吃药方法，忽然之间这个炙甘草汤好像在钱包上面划出一道大大的伤痕。炙甘草汤要用得有效，最好就是用到张仲景这么高的剂量。你要是用轻了，反而是拖拖摸摸都不见效果。这是一个比较，我觉得要用就开到这么重，不然的话，用起来没什么感觉。当然你不能说一定没有效，就是有的时候，我也有开过炙甘草汤一天科学中药吃三克也有效的。但是那个让人觉得好像是猫到的。你要它确实有效的话，我想还是要药量要放足。
《外 臺》炙甘草湯 ：治肺痿涎唾多 ，心中溫溫液液者。
【14.25】咳而唾涎沫不止，咽燥，口渴，其脉浮细而数者，此为肺痿，炙甘草汤主之。
炙甘草汤主证
炙甘草汤，“治肺痿涎唾多，心中温温液液者”，而《桂林古本·卷十四》这个地方的定义啊其实定义得是很漂亮啊，这比较是一个完整的肺纤维化的一个症状。《桂林古本》这边写说，“咳而吐涎沫不止”，就是这个人会咳，然后一直有口水状的痰吐出来。就上次大宇助教有跟大家讲他们在临床上看到的那个什么，矽肺证的人好像就是这个样子，就是吐出来的痰沫痰水很多，可是喉咙却干得不得了的。所以“咽燥，口渴”，这个相反的症状是肺痿的一个特色。就是吐出来的稀痰很多，可是喉咙很干，用这样的方法来定义它。那因为肺已经没有功能，所以肺里面是干的，那肺里面没有功能，所以这些津液都不能到肺里面就到处乱流。那你再加一个“脉浮细而数”，一个人阴虚血虚的时候，脉常常是“浮细而数”的，不要说血虚好了，因为血虚的话也有当归补血汤脉啊，那个脉是空空的。所以呢，通常我们脉浮而细而数，那都是阴虚有热的一个基本的脉象。所以有这些这些脉证来定义的时候，我们就知道这个人一定是肺部非常阴虚啊，他的肺都已经纤维化了。那这一点就是炙甘草汤在治疗肺痿的最主要的主证，也是最有意义最有效的主证，什么“治肺痿，涎唾多”，基本上肺痿本来就是会吐那么多稀痰的，所以这个就是基本症状。
那“心中温温液液”， 我觉得“心中温温液液”不是一个很好的辨证点。怎么讲呢？就是中国一般注解是把这个“温温”注解成“悒悒”这个意思，就是胸口闷闷的。然后把这个“液液”注解成“泛泛”的意思，就是这个胸口闷闷的，然后觉得平常过日子的时候觉得恶心恶心的。那胸口闷闷的，恶心恶心的，再加上如果你的胸口闷闷恶心恶心的感觉加上喉咙很干，然后稀痰很多，你就可以知道是肺痿。可是实际上肺痿最重要的症状是喉咙很干痰很多，而不是胸口恶不恶心、闷不闷。所以这个主证就变成有或没有没有什么关系，所以就同学这条不要学会也都没有关系，因为《桂林古本》这一条他定义得比较完整。
心律不齐VS脉结代VS脉结促
炙甘草汤它还有另外一个功用，就是治疗我们一般说的心律不规则。那这个治疗心律不规则的条文呢，在《伤寒》的《太阳下篇》的最后一条。所以以我们这本《桂林古本》来讲的话，说“伤寒，脉结促，心动悸者，炙甘草汤主之”。这个《桂林古本》这本书，究竟是一个真本，还是一个后人伪做的假书？就是在这种条目上面让人觉得，很不知道该如何是好。怎么讲呢？就是《桂林古本》跟一般宋本《伤寒论》有时候有那种小小的不一样，而那个小小的不一样让人觉得，桂林古本实在是太完美了，然后完美到让人觉得是假的，就是因为它改得太好了。所以，像这个脉结宋本是写“脉结代”，而这个是写“脉结促”。那像是炙甘草汤治这个肺痿哦，像宋本《金匮》的条文整个是乱七八糟的。可是刚刚我们看到《桂林古本》那个条文，都是非常完整的肺痿的症状。所以像这种地方就让人觉得，桂林本到底是谁写的啊？当然我们很多人会希望他就是如同把他丢出来那家人所讲的，是张仲景流传于世间的《伤寒杂病论》是第七版编辑教材，他在家里面编辑到第十二版就是这个《桂林古本》，他死前第十三版还没有编完呢，就是有此传说，但是我们谁也不敢相信。但是，唯一能够相信的就是，《桂林古本》改的是我们在临床上用起来是更加的合适。所以不管是谁改的，我们都还蛮感谢他的。只是张仲景的书还有人能改，这件事很奇怪哦。所以那个一代高人到底是谁？
这个《伤寒》把“脉结代”改成“脉结促”，到底意义是何在呢？其实我们之前讲到这个结脉、促脉、代脉的时候，我记得在课堂有跟同学大概提过一次了，就是我们这个脉，两个跳动之间好像有点两个跳动扭曲撞成一个跳动，这样子的不规律，我们就可以称之为“结”了，就是那个脉打结的那种感觉。所以基本上，心跳有不规律的现象，这个“结”字还算是可以涵括，当然如果你说脉书的话，“结”有更详细的定义哦。当然我们现在所需要知道的还没有那么详细，所以这时候我们就可以先含混过去。那问题就在于什么叫做“代脉”，什么叫做“促脉”，宋本写的是代脉。那这个脉法上面这个心跳不规律的脉，代脉跟促脉都是跳跳跳跳跳，少跳一下，都是中间少一下。那唯一的不同点呢，是“脉结代”是那个代脉可能是，他的脉并没有跳得比正常人快，也就是以正常的速度在跳着，然后中间有少掉一下这样子。那促脉就是比正常速度快，快快快快快，断掉一下，但它整只跳得比较快的。那跳得快的脉如果没有少掉一下，我们叫什么？叫“数脉”对不对？那我们都知道，数脉通常是这个人阴虚或者某些情况下是阳虚会发现的脉。那如果你是跳得比较快而少掉一下，其实我们会比较容易知道这个人是心阴虚、血虚，所以我们用炙甘草汤可以治好他。
是代脉的话，炙甘草汤能治他的机会就不多了。因为我们中国人的代脉是有比较多的可能性的。比如说包括其中有一种说法说，代脉的意思是你的内脏其实有一个脏已经死翘翘了，那你的这个心脏把血打出去，这样打出去打出去打出去，但是因为那个内脏根本就血已经不需要进去了，所以有血在那边堆着，进不去。到最后就会顶回来一下，说这是代脉的成因。那代脉的成因根本是有死脏，那你在那里滋阴有什么关系？所以中国人古时候的脉书有些版本就觉得代脉是……把到的话就等死吧。就是你已经有一个脏不行了，就是会把代脉这样看待。所以既然是这样看待代脉的话，你代脉也没有什么理由用炙甘草汤来救了啊。所以改成“脉结促”，临床上是比较正确的，在病机上也比较正确。
《千金翼方》炙甘草汤。
一云复脉汤。治虚劳不足。汗出而闷。脉结。悸。行动如常。不出百日。危急者十一日死。
心脏病VS心跳不规律的几种病机
在《金匮要略》的《虚劳篇》里面也有出现炙甘草汤。那那个是《千金翼》，就是孙思邈的《千金药方》的续集《千金翼方》里面的。在《千金翼方》里面把炙甘草汤叫成是说，“一云复脉汤”，所以炙甘草汤现在有另外一个名字称之为复脉汤。那复脉汤，他怎么说啊？他说，有一个人“虚劳不足，汗出而闷”，就是这个人呢，很容易流汗，然后很容易发闷，然后“脉结悸”，就是这个人心跳不规律，胸口会觉得……忽然觉得心脏在跳，好像紧一下的感觉。然后呢，他说“行动如常”，他说那个人就过日子、上班都没问题，他说“不出百日”，他说差不多一百天以内就会出事了，他说“危急者十一日死”，这个“十一日”带有中国人那种五脏推算的那种讲法在里面。反正就是说这种人可能在几个月之内就会忽然之间心脏病发作死掉。那这样的一个状况就是《千金翼方》提到炙甘草汤是治这个东西的。
那么现在在正式进入炙甘草汤这个药味的排列组合之前，我们又要面对到一个问题了，就是为什么这个方子，又能够治疗肺痿，又能够治疗心跳不规律呢? 就是好像以系统而论，这两个系统好像并没有很高度的相关性，那心跳不规律跟肺痿到底是怎样的不一样啊？这是一个问题。那另外还有一个我们要面对的问题就是，我们历代使用炙甘草汤的医生，总的来讲，都会觉得这个方子用起来惊喜很多，失望也很多。就是哎呀，这个人心脏病那么严重啊，怎么样都医不好啊，炙甘草汤一吃就好了，高兴得不得了，有。可是呢，这个人心跳不规律，一把脉，我说没问题，这个东西张仲景有方，炙甘草汤主治，吃下去没效，还是有。所以这个情况，让这个方用起来有点难用，所以基于这一点，我想我们还是要为它做一个厘清，因为我们还没有教到《胸痹篇》，也就是还没教到张仲景心目中的心脏病，所以呢，有些方子我们还没有学到，这是一点。
如果单以炙甘草汤本身来看待它的话，它的有效无效的几个点，我们来说一下。如果你以“脉结代”而不是“脉结促”来使用它的话，就有希望用错。为什么？因为“脉结促”比较是阴虚脉，炙甘草汤是一个非常非常滋阴的药，所以你至少要有阴虚的体质才会适合用它。如果你的心跳不规律是这个胸口区块这个痰饮太多把它压得不规律，那这个跟炙甘草汤一点关系都没有。又或者你的这个心跳不规律是脾阴实，因为人的心脏的瓣膜跟脾胃是同进退的，所以脾阴实也会造成心跳不规律，那个是吃平胃散就会好的。那这样子的的脾阴实变成的心阴实，这个就跟炙甘草汤没有关系，所以你就找到以“脉结促”或者是其它相关的主证。很多其它相关主证，比如说，眼睛容易干啊，舌苔有裂纹啊，就是那种阴虚的脉证，或者是我们之前讲的麦门冬汤那一群阴虚的脉证你找得到，那你用它会比较有效，这是一点。
另外呢，就是炙甘草汤你要用，就要用足它这个整体，而且要乖乖的照它的煎煮法来做，就是你用它这个生地黄啊，就是晒干的生地黄嘛，这样子用下去的时候呢，你就是要加那么多酒来煮，你不要自己在那边乱七八糟搞，如果你不加酒煮的话这个汤就已经不是那个东西了，如果你不加酒的话，那个汤变成把你全身的血液凝结的什么寒血汤，就是已经变别的东西。所以这个方呢，那你说为什么要用到那么多，其实用到那么多是有意义的，那这个剂量的问题我们要另外讲。
炙甘草汤VS感冒
另外就是伤寒“脉结促，心动悸”这件事情，它出现在《伤寒论》里面，其实他有在暗示一件事，就是这个人的病跟感冒有一点关系。所以治疗这个肺痿的炙甘草汤，它是地黄一斤，然后大枣三十枚。可是在《伤寒论》里面的炙甘草汤，地黄是半斤，大枣是十二枚。也就是它的这个滋阴药的比例是不一样的。而有些医生在临床上面就发现，这个心跳不规律，如果是发生在感冒之后的，用炙甘草汤是特效。但是如果这个心跳不规律是慢性来的疾病的话，炙甘草汤往往就比较容易没有效。所以换句话来讲就是，用一个现代化的术语来说就是，那个什么病毒性的什么心肌炎之类的，就是风湿性心脏病，就是跟外邪感染进来的心脏病变有关的，炙甘草汤会非常有效，它有一点像是心脏专用的感冒药这种感觉。所以，就是如果你这个心脏的问题是在感冒后，受过风寒之后发生的，什么风湿性心脏病、病毒性心肌炎，这种就特别有效。所以这是它的几个有效没有效的地方。
炙甘草汤剂量VS地黄VS四物汤
到底这个汤剂为什么要用得这么重啊？就是地黄要用到一斤或者半斤，大枣要用到三十枚之多，那同学我们要换一个角度来思考这个事情。同学你想想看，如果你得的是这种阴虚的炙甘草汤证，就是那个“脉结促，心动悸”，“心动悸”就是你会觉得心跳这样砰通砰通的，觉得心慌慌的，感觉到自己心跳在跳。如果你是这样的一个状况已经形成了，也就是你真的是一个炙甘草汤的状况，那请问你的血管是什么样子？因为这次我忘了先问助教了，所以我不能够用西医的专业的说法来告诉各位说，心跳不规律是什么东西。我不敢，我没办法讲，我只能用非常不科学不精确的中医的象征符号来谈这件事情。
就是说，你想象你的心脏是打出血在你的身体里面走，这是一个河流，如果有一天你阴虚了，意思就是你太阳太大，把这个河水晒得比较干，那你的血变少了，那你血变少了之后，你的心脏是不是自然而然就会好像要更用力的把血赶快打出去，不然血都不会到该去的地方，所以心跳变得比较快是理所当然的嘛，因为血变得少了。然后呢，你的血变少了之后，请问各位，一条河是水比较多的时候河床容易淤积泥巴，还是水比较少的时候容易淤啊？我想是比较少的时候比较容易淤吧，就是以你的血管来说的话。所以当你的血比较不够的时候，其实血管比较容易堆一些有的没的，这样子的感觉。那当你用炙甘草汤的时候，其实你要做的事情就是要把你的整个血液循环系统里面的血液，补充到它的量非常的丰沛，而且血管里面那些塞住的那些不通的地方都要把它打通。那要把血从不够补到够，其实并不是一件容易的工程。其实现在你如果遇到一个比较严重的贫血患者的话，你要让他血回来，其实没有那么好搞哦。那炙甘草汤里面的地黄用到这么多，其实你也可以看得出来，它这个汤这个方子是一个补血，就是增加骨髓造血机能的一个方子。那这个为什么要用到那么多的地黄？我想我反过来讲，同学会比较容易明白。
比如说我们现在常常……我们都来调月经，调体质的一个方叫做四物汤，都有听过吧？四物汤是当归、川芎、芍药跟地黄这四味药，那四物汤里面也有地黄啊，放也可能三钱啊，请问各位你喝四物汤会不会补血？答案是不太补。那四物汤它可以帮你调血，它这个地黄虽然有补血的效果，可是在当归，川芎这种行血的效用之下，就是把血要耗掉一些了。所以消长之间它不会有很明显的补血效果。但是以长程来看，四物汤能不能补血？可以。怎么讲呢，就是如果你四物汤每天一帖，喝到三个月以上，那它已经累积了足够的地黄，那你三个月以后，你的骨髓会开始变得比较会造血。当然你还要继续再接再厉的吃，再吃个半年，那血就会慢慢的多起来。也就是已经是有当归有地黄的四物汤了，它的补血效果就只有这样而已，就是沥沥拉拉的，你知道吗？那号称是天下补血第一方的炙甘草汤怎们能那么弱呢，所以当然就是下得很猛很猛啊，所以这也有一点点不得已。至于你说，哦，炙甘草汤一帖里面地黄就用到现代的剂量的五两之多，这个好吓人啊。那个五两还一天分三碗喝，有什么吓人的？傅青主、陈士铎的方五两一碗就喝下去啦。所以，五两地黄，就是用地黄嘛张景岳用的很……常常在药里面用地黄，就是他的外号叫“张熟地”嘛，张介宾张景岳。那可是张景岳用地黄呢，他还是在一些基本盘里面用地黄。那你到了傅青主、陈士铎，那地黄绝对用到你会呆掉，就是可以这样用的。就是因为他好像，他好像就觉得说，那种老太太是用来上楼翻跟头用的，就是那种，那种很奇怪的用法。所以要学会地黄的那种奇特的用法的话，自己去看什么陈士铎的什么《石室秘录》啊，什么傅青主的《傅青主男女科》，你会学到很多地黄的奇怪用法，那可恶的是都还蛮有效的。所以呢，这是一个用炙甘草汤的不得已。
萧圣扬“阳实则顺生VS阳虚则正克VS阴实逆生VS阴虚倒克”
那治肺痿为什么要用那么多滋阴药啊？其实那也是一个不得已。你想想看，你的肺都已经纤维化了，你要把它补回来，到底要如何用力？其实这个如何用力，它的理论我都已经觉得好像要借到萧圣扬老师那边教的那个四句口诀去了，就是那什么阴阳虚实怎么传的那种事情。就是说人的内脏如果是阳实的话是会顺生的，就是脾胃之阳如果够了它就生肺阳，因为土生金嘛；那肺阳如果够了，那金生水，会去生肾阳，所以这是一个阳实则顺生。那如果不是实而是虚呢？如果是阳虚的话就会正克，什么叫阳虚正克啊？就是肝阳虚的时候会克成脾阳虚，所以我们就说怎么样，就说这个人肝乘脾，肝气不足，所以肝气不通畅了，他的消化机能就会开始变差了。那脾阳虚会克成什么啊？土克水，会克成肾阳虚。所以一个人脾胃不好的时候，这个人会开始容易水肿，是不是？所以它就是一个正克的结构。所以这个肝阳虚克脾阳虚，脾阳虚克肾阳虚，也可以说是近视眼也是这样克过来的。所以近视眼你要恢复肝阳要先恢复肾阳也还是一条路这样过来。
那如果是阴的世界，不说阳，那阴实就会逆生。阴实逆生是什么意思啊？我们一般是水生木，那逆生的意思就是，当你的肝阴实的时候，比如说肝肿瘤、肝硬化，结果会怎么样？会肾阴实，就是肝阴实会逆生成肾阴实。所以肾脏反而就会阴实失去机能，然后开始这个人水肿、腹水，所以就是，在阴实的世界它会逆着生它的。而阴虚的时候会倒克。就是，一个人如果是平常都是火克金，就是心克肺嘛，是不是这样的？就是如果肺很阴虚的时候会倒克成心阴虚，就是有这样的倒克的现象。如果我们用肝脏来说的话，肝阴虚的时候会倒克成什么？平常是金克木，然后克成，反而变成肺阴虚。所以当人肝阴虚得很厉害的时候，他的肺往往会变成一种发炎的状况。
就像是日本的那个用药的历史里面，他们，小柴胡汤是一个用太久会伤肝阴的药，那小柴胡汤伤肝阴伤到后来，那些日本的那些患者有些人就死于间质性肺炎，就是肺的那个组织本身烧起来，把那个人烧死，这就是肝阴虚会传成肺阴虚，就是他们那个门派的一个四句口诀。那如果我把那四句口诀拿来看这个小青龙汤的话，你就会看到说，啊，这个人是肺里面没有元气开始积水，就是因为肺阴实所以就传成脾阴实。那这个脾阴实，脾搞一搞又变得不是那么的完全阴实，有点阳虚，然后这个脾阳虚又变成肾阳虚，就是肺阴实传成脾阴实，脾阳虚传成肾阳虚。那就是小青龙汤在做的事情，五味子，干姜都无权顾护这个结构。
那同样的，在炙甘草汤来讲的话，你想想看，这个一个肺脏纤维化，一个阴虚的肺，它是怎么传的啊？就是肺阴虚呢，它会相关的是什么？不要这样讲，我要反过来说。不要用阴虚来讲。就是如果你的肺很阴虚，你要补这个肺阴，可是肺脏又是一个很脆弱的脏，他不能直接补的，那你要补哪一脏之阴才能够让它去生肺阴啊？那根据阴实逆生的原理，是不是要把肾阴补爆啊？就是肾阴补到爆他就会去生肺阴了。所以，炙甘草汤里面，如果你是治疗这个肺痿的，它的地黄会放到一斤，那就是疯狂的补肾阴让它去逆生这个肺阴。那当然这个肺部的机能不够呢，肺部的机能这个地方是属于阳，那你要让肺恢复机能的话，你要补脾阳去生肺阳，所以它里面有很大量的炙甘草，然后还有生姜，还有人参，甚至还有桂枝，麦门冬等，不过麦门冬已经滋阴去了，所以就是它也很补脾胃之气，要让脾胃之气很够很够，然后去生肺里面的气。
所以就是用一个隔脏治法来修补你的肺，就是有这样的调性。如果你要用阴虚则倒克的理路来说明心阴虚的这个心跳不规律的话，那心阴虚是什么东西克出来的？我们说火克金对不对？好像是肺阴虚克成心阴虚。而心阴虚会克成什么啊？克成肾阴虚啊。因为平常是水克火嘛，所以倒过来的时候就会变成……像我们刚刚讲到那个葶苈子的那个心脏衰竭，那是水太多把心压死嘛，那自然这个炙甘草汤是水太少嘛，就是反过来变成说是，这个心阴虚是会倒着克成肾阴虚的，火克水。所以心阴虚它的两头，一边是肺阴虚，一边是肾阴虚。那根据这个子母相传的说法的话就是，你要救的话就是三个脏一起救。所以一个心阴虚的症状，你要有麦门冬、阿胶这些去把肺阴救好，然后你也要有这个地黄啊这些，这种专门……地黄阿胶麦门冬加起来就可以补这个肾阴的，去把肾阴救好就是顾护这个心阴之虚。也是可以采取隔脏的这个倒克的原理去治疗他。但我这个东西有点硬的牵强附会，只是这个原理如果不用他们那一派的那个框架来解释，会变得有一点吃力。这是一件事。
如果我们是治疗这个“脉结促，心动悸”的这个病哦，看炙甘草汤其实可以看到很多端倪。这些端倪我们大概今天讲不完，可是它就是在示范一个滋阴药要怎么开才开得好。也就是说它是要滋阴没有错，可是你看它又有桂枝，又有生姜，又有人参，所以你可以看得出来它的这些药物的功用啊，就是说你要滋阴，然后还有加清酒，它就是让你这个滋阴药一定能够流动到该去的地方。如果这个滋阴药不能流动的话，那这个滋阴药就会把人闷死。就是死的阴是没有用的，所以滋阴药里面一定要有三成阳药去推动这些阴。所谓的阴就是物质层面的营养嘛，地黄是营养的不得了的药物。那所以呢，这一点是很重要的，就是说滋阴药如何用一个方法去推动它。如果你不能够推送这个药物的走法的话，有的时候滋阴的东西用了很多也是枉然。就像一个人好像营养过剩就消化不良那种感觉。这是一点。
所以它这个方剂的结构里面，其实是在示范一些滋阴药的这个用药的一些比例。那当然，我们说它的大枣如果是肺痿的炙甘草汤，那大枣三十枚很明显比生姜多，如果是用桂枝汤的结构而枣多于姜的话，那就是意味着你就要让它这个药性入血分嘛，可是呢，这个枣子的数量，刘力红，大陆的刘力红在写《思考中医》的时候也有提到一个中医里面的玄学领域的问题，就是同样是要约束这个药性入血分啊，为什么当归四逆汤是放二十五颗枣，而炙甘草汤是要放三十颗枣呢？因为，其实大陆的这些民间的中医甚至台湾的民间中医，都有一些这种门派很特别的医生。他给人开药就是算颗粒的，就什么，这帖药里面要放四颗什么东西、五颗什么东西有这个效果，如果你放三颗、六颗什么的就有别的效果，然后临床上真的有这种效果。就这种术数的问题，那加到这个中医药里面来让人觉得有一点，就是已经有一点玄学，至少都是我不能够理解的世界，但是我又不能说它没，不存在。因为有人这样用了也有效。那刘力红就以这个术数的玄学的世界来看待这个炙甘草汤跟当归四逆汤，他就是说，你看哦，当归四逆汤的二十五颗是一加三加五加七加九，都是阳数，那三十颗呢，炙甘草汤的三十颗是二加四加六加八加十，都是阴数，所以，当归四逆汤是要补进血液里面让这个血液流动的更好的，是补进血中之阳。然后呢炙甘草汤是要补进血液里面让这个血变多，要补到血中之阴，这样子。就是有这样一个说法存在。
那至于说这个方子呢，为什么要加到这个麻子仁哪？那也有两种不同的说法。就是如果以这个临床医生那一派来说的话，就会说，哎呀，心脏病的患者一定要加麻仁啊，因为心脏病的患者如果他大便不通，这种人会……医院让上大号的时候一用力就暴毙在马桶上不就麻烦了，所以麻仁很重要啊，不能让医院惹麻烦。其实有一派医生是这样讲的，所以一定要通大便，心脏病人最怕便秘啊，知道他有心脏病更加不可以便秘的。那另外一派是这样子讲的，另外一派是少数派，就是说，其实我们台湾中药房卖的麻子仁，你如果拿去泥巴里面种一律是种不出来的，因为都是炒过的，为什么？因为它不可以不炒。如果你把它种出芽了，那东西可以当做大麻用的。也就是我们麻仁的那个麻布的麻，这个火麻仁这个麻，其实它跟大麻的麻是很接近的东西。如果你在乡下有种一棵这种麻树，那牛去吃了，牛一样是发狂的。所以，那我们现在，你像我们台湾在地里面随便抽一个什么大麻都要被这样子，被这个媒体盯成那个样子。那这个药怎么办？就只好炒熟了。因为这是一个非常公开的秘密，就是说大家都……就是会规定药房炒熟，当然一定是它，我们都知道它是有这个药性，所以种出来的东西有那个药性。可是我们日常用药要用啊，所以就装不知道啦，就这样进口但是炒熟这样子。那就是因为，麻仁它到底是有一点，就是抽大麻的那种药性存在，所以有人说它这种东西是对于人的那种神经或者什么会有一定程度的刺激跟矫正，那从这个角度来理解它调心率的功能啊。就是两种说法都是存在的。
炙甘草汤VS补血VS地黄“嗝逆”
炙甘草汤我们当然要正式介绍地黄这味药。不过呢，地黄这味药是很多东西好讲，我想我们今天是讲不完了，但是我们至少讲一件事。而且，既然介绍到了炙甘草汤这个补血第一方，我就觉得如果你要拿炙甘草汤补血的话，你加龙骨牡蛎效果会更好。另外还有就是下礼拜我会再教同学一些滋阴药，因为我们这些补药用多了会开始上火了，所以我要教一贯煎跟当归六黄汤的用法。那这个滋阴药，就是从炙甘草汤开头的话，我要教一些滋阴药跟同学来谈。那我们今天地黄呢，就是先谈一谈一些最粗浅的问题好了。就是张仲景时代写地黄的时候，那是什么样的地黄？通常汉代的方书如果写地黄的话，通常是写干的地黄，就是晒干的生地黄。那这样的一种东西，如果你在台湾要买晒干的生地黄，你不管药单写生地黄或者干地黄，药房都会给你同一种，因为我们台湾并不是一个地黄的产区，所以我们不能够得到那个汉代的方书说的生地黄。汉代的方书说的生地黄就是真的从土里面刚挖出来又像萝卜又像hān jí（音，红薯的闽南语）的那个东西啦，那那个东西我们在台湾其实不太容易入手的啊。所以，那地黄开始有炮制这件事情呢，比较是唐代开始的。所以唐代以前的方书用到的地黄不是完全的新鲜的地黄就是干地黄，所以唐代之前的方书你有看他写地黄的话，那你就把它想象成是干的生地黄。如果他写生地黄的话，你就要想象它是一个土里刚挖出来的脆脆的那种东西，这样子，就是古方的世界是这样子。
那到了后代唐代之后，地黄开始都有炮制了，那唐代到今天的方书就会多一种东西叫熟地黄，就是经过蒸啊、晒的过程所制造的一个熟地黄。那有了熟地黄以后，那个晒干的生地黄我们也就称之为生地了，所以你现在在药局说我要买生地，他就给你晒干的生地黄。那如果你看到那些古方的方书啊，告诉你说要用生地，那需要那个新鲜的地黄怎么办？尤其很多古方，孙思邈的也有，张仲景的也有，就像生地黄就打果汁来用，那这样子的话只好用这个发泡鱿鱼还原法啦。就是你买一桶干地黄，然后买一瓶矿泉水把它泡进去，然后放到冰箱放一晚，第二天发泡了你再用果汁机把它打汁啊，就这样子。效果也还可以啦。因为基本上新鲜的生地黄跟晒干的生地黄它的药性都是偏寒凉的，所以就大概这样用用就好了。
那这个药性的寒，就是我现在就是说，完全新鲜的生地黄我们现在姑且不论嘛，就是晒干的生地黄跟炮制过的熟地黄，这件事情其实总是会让我有一些些，有一些些情绪的。怎么讲呢？就是因为这个熟地黄的存在，用到一些很好的药变得不好用。因为熟地黄就有品质上的差别了，就是有做的好的熟地黄跟做的不好的熟地黄。那基本上好的熟地黄你是要加这个……加这个姜汁，或者是砂仁来制，然后再加酒，然后蒸过再晒干，再这样蒸过再晒干，拌这些酒跟药物。那这是为什么呢？因为酒跟地黄是这样的，一旦做成熟地之后，它就会有一些状况，当然你如果九蒸九晒到后来把它弄得像矿物的时候呢，弄得像矿物一样的时候它是，到最后会……就是你如果用砂仁跟那个姜汁真的好好的制的话，它到最后是可以消化得动的。但是如果你没有制的那么好的时候，这个熟地黄呢，它吃下去就会，如果用一个西医的讲法就是，让你的胃酸没办法分泌，然后这个人就会变成一整天都没有胃口吃饭。
那这个我们称之为什么，称之为“逆嗝”，那么你吃的饭都下不去，那这样的状况呢，如果我们在平常哦，而且这个熟地往往很少量就可以让人“逆嗝”。所以我就有认识朋友，他们，他就是去看外面中医啊，那那个中医就开一些补药里面就有熟地黄嘛，那他回来吃了那个科学中药的熟地黄，就说怎么那么难过？再也没有胃口了，午饭跟晚饭都不想吃了。就是不够好的熟地黄会有这样的问题。那为什么要用砂仁、姜汁制，就是砂仁是一个能够刺激，或者姜汁能够刺激胃酸分泌的药嘛，就是说让你那个肠胃能够重新恢复机能。
地黄的煮法VS肾气丸的吃饭
如果是傅青主、陈士铎那一类很会重用熟地黄的派别，他们又发展了另外一套系统，比如说他们那一派的人到后来就会说，哎呀，地黄“逆嗝”，是你用的太少了。这个就算是很烂的熟地黄，你只要用一次用超过一两就不会“逆嗝”，它全部会下去。就是靠着地心引力吧，它会下沉。你用的太少它反而浮在那边逆嗝，就是有此一说。但是这个有此一说，你在用汤剂的时候你去用这个有此一说那是没有错。但是，我也是吃过那种很烂的熟地黄，那感觉非常的不好，那吃了之后好像，就像是你都不会动，你的气血都被它约束到那样黏住的感觉。所以这种不好的熟地黄，就是没有足够的蒸晒的功的熟地黄还是存在的。就像昨天去参观药厂，吃到那种很烂很烂的熟地黄，他们说，那个药厂介绍人就说，外面的人都说地黄要九蒸九晒，本公司的地黄也是“久”蒸“久”晒，蒸很久一次，晒很久一次，那经过我们科学的证明，这个跟蒸九次晒九次的这个成分是一样的，所以没有问题。那我就喝了他们的那个什么试喝饮料茶，然后回来有一堆水在那边挂到。所以这个你的科学的证明其实多么无力啊。就是喝了那么多都受不了，科学证明有屁用啊？可是，就是这样大家都这样子，就是地黄越做越随便。
当然我想班上也有同学能够买到九蒸九晒好一点的熟地吧，或者说像生元的地黄，据说是六蒸六晒，那也够了，就说药效还不错了。但是，无论如何呢，你买到，如果你要用药用到熟地，如果你用一两二两以上，那就无所谓，再烂的都没关系。但是如果你要用比较中剂量的熟地黄的话，就是一两以下的话，就一定要挑那好的。不然的话你就要用一些招数，比如说里面加姜汁，其实姜汁在古代比较是搭配生地的。就是生地用姜汁不“逆嗝”，熟地用砂仁不“逆嗝”这样子。就是在煮得快起锅的时候撒一撮砂仁，像是做汤加胡椒一样，这样子。那就是要用这些方法来让它变得不“逆嗝”，不然的话熟地很难用。那我呢，个人是非常喜欢张仲景的做法，就是干地黄这味药，如果你不加酒而直接煮，那是在干什么？是在凉血热，是在清血热，这样让血中发炎的地方能够清掉。所以如果你是看的这个张仲景的书里面的那个《温病篇》的话，那它就是，《桂林古本》有《温病篇》的啊，它就是温病这里那里发炎的时候，开始用干地黄直接煮在汤里面，那就是在消炎清热。
如果张仲景的书里面如果要用到补药的话，比如说炙甘草汤，比如说是肾气丸，那这个炙甘草汤用酒煮，肾气丸用酒吞。其实，对我而言这是一个降低成本而提高有效率的一个非常妙的招数。因为，地黄你要做到九蒸九晒其实不容易，甚至是你真的九蒸九晒有时候也会搞到它没有效。因为要看你有没有用铁锅来蒸晒，就是好的地黄九蒸九晒你要用竹笼子，如果用铁锅九蒸九晒的地黄效率会受伤。所以地黄不像何首乌那么脆弱，但是跟铁接触太久了还是不太行。所以，那真正的九蒸九晒的地黄就是做工太费工了，那相对来讲呢，我就常常觉得，诶，你就用这个干地黄，加了酒，它的效果就可以达到一个又补得到又不“逆嗝”的效果，而且它还比熟地多一个效果，就是能够通血路。但这个通血路其实你不能说熟地没有，傅青主、陈士铎那个用五两的方就是用来通血路的。就是用到那么多地黄，你的血液哪里不通，没关系，大水冲倒龙王庙，哪里都……
所以呢，那这个熟地黄的出现，在我来讲觉得，最让人觉得就是有一种情绪愤懑不平的就是肾气丸的毁掉。就是我们现在，张仲景的那个八味地黄丸，如果你是用干地黄做，用生干地黄做，然后用酒来吞，它效果就很好。那它的这个补药就是，如果，或者是你作汤剂也好，用干地黄入汤啊，然后呢，加上这个附子哦，就是地黄用八，附子用三，然后桂枝用一这个比例煮下去，身体感比较敏锐的人可以感觉得到这个药如何把补药的药性拉进你的三阴经，就是厥阴太阴经会有感觉，就是充分的有感觉到那个药有去到它该去的地方。可是，如果你用的是不够好的熟地黄，来搞这个方的话，往往这个药吃了之后，那个药性全部荡在那边再也下不去了，然后这个人呢，就是附子不是适合留在胃里面的药啊，所以就在那边开始空上火。那加上现在不但是地黄烂，有时候肉桂也用烂的，那现在的那个八味地黄丸的那种肉桂，附子放一点点，肉桂，然后其它放肉桂，那肉桂用上好肉桂能沉到命门，不好的肉桂就浮上来。
所以加上地黄“逆嗝”，加上肉桂烂，所以吃了八味地黄丸的人都在那边说，啊，我体质会吃八味丸一吃就上火。就连开八味地黄丸的中医师都在那边讲说，啊，现在的八味地黄丸太燥热了，吃了都在上火，其实是因为补不到地方所以才上火啊。就是汽油没有加到车子里面去就变成烧加油站了，就是这样子的一个感觉。就是这个熟地的不良加上肉桂的不良，把好好一个肾气丸变得就是被蒙上污名那种感觉。所以，如果同学如果找到很好的熟地，你这样煮肾气丸我没有意见，但如果你没有找到很好的熟地，你就用生地加酒来煮肾气汤，这样子的话至少可以还肾气丸一个公道。就是这么好一个补药，就是这几十年它在台湾简直像垃圾一样，那大家就开始，哦，这个东西会上火，所以就用六味地黄丸，把桂附拔掉。那六味地黄丸就是一个……我们觉得，六味地黄丸里面六味药，每一味药都是很好的好药，唯一的问题就是没什么效而已。你要治什么都是有一点，就是软软的，就是你不能说它没有效，因为光是一味地黄都可以改善这个路线，所以你不能说六味地黄丸没有效，不能讲这么绝对。
但是就是跟真正我们要的那个肾气丸的药性相比六味丸还是大大不足哦。那如果你是买一般科学中药六味丸，通常吃几公克就开始什么拉肚子啊不舒服，这种都是常有。因为就是它的那个地黄不够，产生这个“逆嗝”的问题。所以，就是关于地黄的使用，我觉得当我读到张仲景的书，看到他用酒来煮地黄的时候，会有一个很舒服的感觉，会觉得说，啊，这样子用的话就能够把地黄的药效发挥得相当的淋漓尽致啊，这是一条很好的捷径。那关于地黄的其它药性，我们就下堂课再来讲。