个人观点：9次提醒不要开，仍然无法阻止肺结节切除手术

2021-02-25叶建明原创：金华叶建明主任医师

仅供医学专业人士阅读参考

前天的微信文章发出后在专业群内获得许多老师的点赞与支持，也有许多老师及同道表示质疑，或者觉得不宜在公众号发表此类文章。但我的想法挺简单：行业内若有乱象，得有自我批评的勇气。总结过去的不准确，就是为了更准确的未来。做医生，得站在疾病是否要治疗，以及该如何治疗的立场来分析，而不是谁牌子大、谁手术多、谁效益好、谁所在的医院级别高！人虽微，仍宜直面问题，如实向公众解释科普，即使指南规范有滞后，也需与患者讲清楚医学本身的不足。而不是沉浸在手术量连年攀高的喜悦中！医学本身是一门经验科学，作为医生都有过失败或失误的经历与教训，也有误诊，也有开了本不必开的刀，甚至许多胸心外科医生都经历心脏病人术后死亡的残酷事实。但初心不能丢，治疗救人的本意不能变。

昨天早上又收到一个微信网络咨询过病人的结果反馈，虽然我前后多达9次表达此肺结节是良性，宜观察不宜手术的意见，但仍没有能够阻止患者选择手术切除。是呀！毛病生在他身上，他不能堵，他怕万一恶性，错失良机，他宁愿挨一刀也要百分之百确诊才放心。但纵观他的过程，难道不一样是因为有许多医生把结节说得非常可怕，才让患者如此焦虑的吗？胸外科医生要扪心自问，要慎重，何错之有？

患者是云南人，其儿子在微信上与我沟通咨询，儿子是学医的，我不知道他名字，且称他小A吧。

第一次联系上后问我，让我看片子是5月7号，我当时看了觉得良性可能性大。

我还反问他，难道你们那边医院的医生觉得这是恶性可能性大？他告诉我与2019年比结节略有增大，还圆起来了，也就是说有所进展的意思吧，大概。我还是觉得密度太高，恶性可能性很小，建议随访观察。

小A说还有血管进入，边缘越来越光整，总之是不放心的意思，我再次建议观察。

结果小A说，此结节观察2年了，长大了1-2毫米。且不说是不是测量的误差，实性结节，2年才长1-2毫米，难道还会恶性可能性大，虽不能完全除外恶性，总是可能很小吧？况且已经观察2年了，又没明显进展，本向又是亚厘米大小的，为何不再继续观察呢？

从上面的对话中，我们都可以明显感受到小A的焦虑与着急。但我仍坚持观察随访的建议，前后也多次看他发来的片子和PPT。

小A说切了安心，是的，病人很多都是为求心安选择做的手术。但作为胸外科的医生，难道不是正因为有许多医生建议病人切，病人才会选择切的吗？如果看了10个医生，10个都说良性可能性大，观察随访就行，难不成，病人一定要来开一刀？但我的意见仍是不建议其手术。

看见了吗？有医生告诉小A，病灶有空泡征和小血管供应，还说浸润性癌也不能排除，真若浸润性，还得肺叶切除！我的良性判断与随访建议总是无法让其心安。

焦虑的心情可见多么严重，已经8次告诉他应该是良性，小A仍第9次问会不会真的不好。我只能说良性可能性大，总不能拍胸脯说百分百良性，若恶性唯我是问吧？

昨天小A发信息给我，说已经手术了，是肺内淋巴结，我是对的，他太过着急了。唉！只能一声叹息！当然，已经形成心病的情况下，楔形切除未免不是好事。我在意的仍是造成他焦虑的原因，而不是他选择手术切除病检的结果！我希望我们自己医疗行业内作出改变，哪怕一点点！

我们再来看小A妈妈的片子，像恶性吗？

上图绿色箭头示结节周围部分区域模糊，粉色箭头示与胸壁紧邻但无任何牵拉凹陷，说明病灶无收缩力。

上图也示病灶与胸壁着几乎贴着，但没有牵拉凹陷。

粉色箭头同样示与胸壁相邻的情况，虚线标注为了说明病灶边缘异常光滑，实性结节若没有细毛刺，边缘光滑，且小的多数是良性的。

上图红色虚线标注为说明此层面看，病灶呈三角形，邻近胸膜下，实性结节，三角形，随访2年无明显进展，无收缩力，极可能是肺内淋巴结。当然也可能是胶原增生结节。

上图同样示病灶三角形或比较扁，不似肿瘤的膨胀性生长，而且边缘过于光滑，哪有肺癌的浸润性往周围生长的影像表现？

粉色箭头一样示与胸壁间有间隙，无牵拉，紫色箭头示边缘平直。

以上几图也是之前图像类似的影像表现特征。

专业的你，难道觉得这结节恶性可能性大？我也没见到血管征，也没见空泡征，中间部分密度稍低，应该不是空泡，而是淋巴结纤维增生后伴部分纤维化或钙化倾向，中央部分对比着感觉密度低了点，而非空泡征。

仅供医学人士参考