世卫组织乙肝、丙肝检测指南简要解读
作者：首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心 王宇 贾继东
乙肝病毒（HBV）和丙肝病毒（HCV）感染给全球造成了沉重的疾病和卫生经济负担。虽然核苷（酸）类药物和直接抗病毒药物可显著改善HBV和HCV感染者的预后，但因诊断率过低（在低收入国家和地区<5%），使得大多数患者因未能获得治疗机会而导致疾病进展和感染传播。
有鉴于此，2017年2月，世界卫生组织（WHO）发布了《乙型、丙型肝炎检测指南》。该指南旨在指导各国建立有效的检测体系，以提高乙肝、丙肝的诊断率和治疗率以及监测抗病毒治疗的应答情况，从而减少疾病传播，降低其相关死亡率。
WHO这部指南的核心推荐意见部分，从检测人群、检测方法以及如何实施等技术和组织管理多个层面，为政策制定者以及实施者，特别是中低收入的国家和地区提出了建议。
值得注意的是，虽然该指南的目的是提高人群中的检测率和治疗率，但并没有使用带有一定强制色彩的“筛查”（screening）一词，明确指出乙肝、丙肝的检测必须遵循知情同意和保护隐私的原则，以避免对乙肝、丙肝感染者造成偏见和歧视。
应对哪些人群进行检测？
乙型肝炎的目标检测人群
在HBV表面抗原（HBsAg）血清流行率≥2%或≥5%的地区，应向所有成人及妊娠女性常规提供HBsAg检测、预防、关怀和治疗服务，在产前服务中，应向妊娠女性配偶或伴侣常规提供HBsAg检测服务。
在所有地区，均应对献血者和重点高危人群进行检测。重点高危人群包括：来自乙肝高流行率地区的人群、有乙肝暴露史和（或）有感染乙肝高危行为的成人和青少年，疑诊为慢性病毒性肝炎的成人、青少年及儿童，乙肝感染者的性伴侣、子女、其他家庭成员或家庭内接触者，以及医务工作者。
丙型肝炎的目标检测人群
对于HCV的感染，在抗-HCV血清流行率≥2%或者≥5%的地区，应该向所有成人常规提供抗-HCV的检测、预防、关怀以及治疗服务。
在所有地区，均应该对重点高危人群进行检测，包括来自丙肝高流行率地区的人群、有HCV暴露史和（或）存在感染HCV高危行为的成人和青少年，以及怀疑有慢性病毒性肝炎的成人、青少年和儿童。
对于特定的出生队列进行检测，是指在总体人群HCV感染率较低、但是特定年龄段感染风险较高的人群中进行检测。
对特定出生队列进行检测是成本-效益比最高的方法，但是，考虑到HCV感染的发生主要与高危行为、明确暴露史有关。因此，最好对重点高危人群和特定出生队列都要进行检测。
应采用哪种技术进行HBV和HCV感染检测？
慢性HBV、HCV感染的血清学检测
对于成人、青少年和年龄大于12月龄（HCV感染则为18月龄）的儿童，建议采用免疫测定技术（酶免疫分析法或化学发光免疫分析法）检测HBsAg和抗-HCV。在不具备这些检测条件或快速检测更有利于治疗时，可采用快速诊断检测法（RDTs）。
RDTs使用毛细血管血，操作简便，结果可视，而且在30分钟内即可获得定性结果。
需要注意的是，在HBsAg血清流行率<0.4%的地区，如果快速诊断检测发现HBsAg阳性，应使用中和法或另一种快速诊断检测法进行确证。
慢性HBV、HCV感染的核酸学检测
对于HBsAg阳性的患者，应进一步检测HBV DNA，以明确是否需要进行抗病毒治疗。对于存在临床肝硬化证据或者天冬氨酸氨基转移酶和血小板比率指数（APRI）>2的患者，以及没条件检测HBV DNA、但丙氨酸氨基转移酶持续升高者，无论病毒载量如何，均应进行抗病毒治疗。开始抗病毒治疗后，还应继续监测血清学指标和HBV DNA载量，以评价应答情况。
对于抗-HCV阳性患者，应进一步检测HCV RNA，以明确是否有现证感染或是否需要抗病毒治疗。在HCV RNA≥3000 IU/ml时，HCV核心抗原（HCVcAg）与HCV RNA具有良好的相关性，亦可用于诊断现证感染。对于HCV RNA阳性患者，应检测病毒基因型以指导治疗。目前，定量/定性检测HCV RNA仍是监测应答的唯一指标，而HCVcAg在这方面的数据十分有限。
干血片法具有操作简单、运输方便以及在高温、高湿环境中稳定等优点，适于在实验室条件不足或不方便静脉采血的条件下使用，可用于血清标志物和核酸检测。该方法其检测HBV DNA的下限为900～4000 IU/ml，适于判断大多数患者是否需要抗病毒治疗；而检测HCV RNA的下限尚不明确，目前可用于检测HCV RNA>10000 IU/ml的标本。
如何组织实施？
应在国家层面制定肝炎检测的工作框架，建立或者完善肝炎检测服务体系，并对检测服务进行监测，以确保检测的准确性和安全性。同时，还应加强检测与治疗之间的衔接工作，以确保每例患者都可以获得相应的关怀和治疗。
此外，在实施检测过程中，还应特别注意遵守WHO的“5 Cs”原则，即知情同意、保护隐私、咨询会诊、检测准确和关连。
总结：该部WHO指南认为，提高乙型和丙型肝炎的检出率是提高治疗率和控制疾病进展与传播的前提，该指南还从保护乙肝、丙肝感染者平等享受公共卫生机会的角度，呼吁各国政府积极组织和推进这项工作的进行。