【文献快递】预先计划部分手术切除再低剂量伽玛刀放射外科治疗大型前庭神经鞘瘤

《Acta Neurochirurgica Supplement》 杂志2021年7月1日刊载（128:7-13.） 日本Yoshiyasu Iwai, Kenichi Ishibashi, Kazuhiro Yamanaka撰写的《预先计划部分手术切除再低剂量伽玛刀放射外科治疗大型前庭神经鞘瘤。Preplanned Partial Surgical Removal Followed by Low-Dose Gamma Knife Radiosurgery for Large Vestibular Schwannomas 》（doi: 10.1007/978-3-030-69217-9_2.） 。

目的:

本研究评估预先计划部分切除后低剂量伽玛刀放射外科(GKS)治疗大型前庭神经鞘瘤(VS)的结果。

方法:

在2000年1月至2015年5月期间，47例单侧VS(中位最大直径32 mm)患者在我们医院进行了预先计划的部分肿瘤切除术。中位时间间隔为3个月对残余病灶行GKS治疗。中位处方剂量为12gy。中位随访时间为74个月。

结果:

GKS治疗后3年、5年和15年的无需额外治疗的精算肿瘤生长控制率，分别为92%、86%和86%。在最后一次随访时，92%的患者同侧面神经功能符合House-Brackmann分级I级。2例患者在部分肿瘤切除后同侧听力显著改善，1例患者在GKS治疗后同侧听力显著改善。在16例具有同侧有效听力（ipsilateral serviceable hearing）的患者中，81%的患者在术后即刻保留听力，44%的患者在最后一次随访时保留听力。9%的患者需要补救性手术治疗。

结论:

在较大的VS患者中，预先计划的部分手术切除后辅以低剂量的GKS治疗可提供高水平的功能保留。

介绍

伽玛刀放射外科(GKS)，因为其具有最小的侵袭性，最佳的肿瘤生长控制，特别是有益对面神经功能和听力保存的长期功能结果，已成为中小型前庭神经鞘瘤(VS)患者的主流治疗选择。然而，对于较大的肿瘤，手术切除明确表明可以缓解颅内压升高和小脑功能障碍。细致的显微外科技术和先进的术中神经生理监测使面神经保存率良好，但在肿瘤切除后保持有效听力仍然是一个重大挑战。自1994年以来，我们对较大的VS患者进行了预先计划的肿瘤部分手术切除和GKS治疗，以改善功能预后。我们临床经验的稳步增长，使这种管理策略得到了升级和优化，并清楚地证明了它的好处和有效性。本研究的目的是在最近的一组患者中评估这种联合治疗的结果。

患者和方法

在2000年1月至2015年5月期间，47例单侧VS(最大直径25mm)大的患者在我们的诊所进行了计划好的部分肿瘤切除后低剂量GKS(表1)。该队列包括22例患者，存在肿瘤囊肿的与低剂量GKS治疗后VS的控制生长无关。

表1 47例患者的临床特征，这些大的单侧前庭神经鞘瘤患者接受了预先计划的部分手术切除，随后接受低剂量伽玛刀放射外科治疗。

面神经功能的保存

部分肿瘤手术切除两周后,同侧面神经的运动功能对应House-Brackmann 分级，37例患者(79%)为I级，7例(15%)为II级,但在1例(2%),加重到IV级,2例(4%),加重到V级(表2)。GKS治疗后最后随访时,同侧面神经运动功能对应的House-Brackmann 分级，43例(92%)患者为I级，1例(2%)为II级，2例(4%)为IV级，1例(2%)为V级；在最后一位患者中，在部分切除肿瘤后的整个随访期间没有实质性的功能改善。

图1 47例单侧前庭神经鞘瘤患者经预先计划部分手术切除后行低剂量伽玛刀放射外科(GKS)治疗后，无需额外治疗，肿瘤生长得到控制的Kaplan Meier曲线。

表2 47例预先计划部分切除并行低剂量伽玛刀放射放射外科(GKS)治疗单侧大的神经鞘瘤患者同侧面神经运动功能的保留情况。

听力保留

部分切除肿瘤后，2例患者(6%)同侧听力明显改善，其中1例患者的PTA从115 dB变化到59 dB，另1例患者的PTA从115 dB变化到12.5 dB(图2)。GKS治疗后1.5年同侧听力显著改善，PTA由115 dB改变至35 dB。

总体而言，16例患者起病时有同侧有效听力(PTA≦ 50 dB)的，其中 13例(81%)在部分肿瘤切除后仍能保持听力，其中7例在GKS治疗治疗后最后一次随访时仍能保持相同水平的有效听力。35例患者起病时有任何程度的同侧的听力保存(PTA≦110dB),其中25例(71%)显示,部分切除肿瘤后有相同的听力水平（PTA变化在20 dB内，但不超过110DB),其中11例接受GKS治疗后最后随访时，保持相同的听力水平。

补救性手术

在预先计划的部分手术切除和随后的GKS治疗之后，4例患者(9%)出现小脑或躯干的共济失调（cerebellar or truncal ataxia），需要在照射后的中位间隔31个月(12 - 42个月)内进行补救性手术。在本组中，GKS治疗前的中位VS体积为6.6 cc(范围3.5-10.4 cc)。在所有患者中，补救性手术都是为了保留功能而切除部分肿瘤。在随后的随访中(中位84个月，范围60-96个月)，两个VS显示逐渐缩小;一例是稳定的，另一例是补救性手术后54个月，由于肿瘤囊肿扩大，需要经小脑入路立体定向吸取其内容物。

并发症

在目前的系列中没有死亡病例。4例大VS患者在部分切除后出现并发症:吸入性肺炎引起的肺脓肿、需要类固醇治疗的无菌性脑膜炎、肺栓塞、小脑静脉梗死，需要进行后颅窝外部减压手术，每一例都有记录。在这些患者中，并发症的发展没有影响整体治疗策略。

GKS治疗后无严重放射副反应(ARE)或永久性并发症。然而,两例患者有一过性的偏侧面部痉挛(1例在照射后12-30个月，另1例在12-48个月内)和其他两例患者一过性三叉神经病变(1例在照射后6-12个月内,另1例在26-28个月内)，与一过性肿瘤扩大有关。

图2 75岁女性患者合并前庭神经鞘瘤，三叉神经病变、小脑共济失调和严重的同侧听力障碍(纯音平均(PTA) 115 dB)，综合治疗后功能恢复良好。轴位增强T1加权磁共振成像(MRI) ,(a)示左侧桥小脑角囊性肿瘤，对应KoosIV期(最大直径25mm)。经乙状窦后入路部分切除病变,(b)可显著听力(PTA 12.5 dB;言语识别得分95%)改善。1个月后对残余肿瘤进行伽玛刀放射外科(c)，处方剂量为12gy(耳蜗剂量为3.4 Gy)。放射外科治疗后3年，T2加权MRI显示病变体积减小(d);当时左侧听力仍有有效听力(PTA 28.5 dB)。

讨论

现在，对许多小到中型VS患者不是进行显微手术切除肿瘤，而是采用观察或微创立体定向放射外科(SRS)治疗。后者提供了最佳的肿瘤和功能预后。特别地，在这些患者中使用GKS治疗可获得97%的长期肿瘤生长控制率和77%的听力保存率，同时面神经病变的发生率极低(<1%)。然而，由于照射后肿瘤一过性增大引起的发生副反应（ARE）高风险，特别是神经功能恶化，传统上认为单次疗程的SRS治疗不适用于大的(直径≧3cm)VS，应进行显微手术切除。

问题是，对大VS行手术与不可忽视的并发症发生率风险有关，特别是与颅神经功能有关。完全性面神经肿瘤切除后，同侧面神经的功能保留仍然具有挑战性，即使是在最好的情况下，也只有42-57%的患者能够实现；相应地，报道的术后面神经功能良好的比率(House Brackmann分级I或II级)限制在25-57%。在完全切除一个大的VS后，保持可用的听力更加困难，其比率从5%-56%不等。积极性较小的手术可能有助于保留颅神经功能，但反过来可能导致残余肿瘤的再生长，在部分切除VS后，44-53%的患者会遇到这种情况。

为获得最优的功能结果和适当的长期控制肿瘤生长，几个研究系列提出应用次全或部分手术切除再GKS治疗,联合治疗策略治疗大型VS，并演示了其有益的结果,很好对应我们自己的经验。事实上，病灶体积的减少有助于随后的照射，并为残余肿瘤提供最佳处方剂量，从而阻止其再生，并可能提供类似于GKS治疗小型至中型VS后所见的长期控制。

前庭神经鞘瘤的部分手术切除

一般来说，在后续SRS之前有两种方法可以限制手术切除大的VS。首先，可以在术中，特别是根据神经生理监测的结果来决定肿瘤切除的最佳程度。例如，在Yang等所描述的系列研究中，不完全切除肿瘤并非有意预先计划，而是在术中决定保留颅神经和/或脑干功能；之后，GKS应用于残留或再生长的病灶。另一方面，为了保留功能而可能在开颅前就计划好不完全切除VS，尽管也可能有一些变化。例如，Fuentes等打开内听道（IAC），将肿瘤沿面神经的部分保留在原位，但没有尝试保存耳蜗神经；相比之下，在我们的患者中，部分病变切除是在不打开内听道（IAC）的情况下实现的，这与van de Langenberg等系列报道的方法类似。

前庭神经鞘瘤部分切除后放射外科治疗的时机

在我们的研究中，通常在预先计划的VS部分手术切除后3个月进行GKS治疗，因为那时术后变化已经消退，病变的形状已经非常适合放射外科靶向。此外，对于囊性肿瘤，我们更倾向于更早(1个月时)进行GKS，以防止囊肿再次扩大。手术和SRS之间相对较短的时间间隔可能与潜在的颅神经放射性损伤有关，而在术中操作时，颅神经可能已经受到了一定程度的损伤。然而，根据我们的经验，这种风险不应被高估，因为在本系列中没有患者表现出ARE、永久性颅神经病变或GKS后急性临床恶化的症状或体征。

综合治疗后疗效

据报道，中位随访时间为30-66个月，大VS联合次全或部分手术切除加GKS治疗后的肿瘤生长控制率从79%到100。正如在本研究以及其他中所证明的，大约8 - 10%的患者需要对病灶进行不救性手术切除。根据我们的数据，放射外科治疗前体积≧6cc的肿瘤生长控制较差；因此，目前，我们试图在手术切除时将肿块的大小缩小到超过这个临界值水平。

据一些报道,联合治疗不完整手术切除之后再行GKS治疗，在86-94%的患者中,可提供保护同侧的面神经运动功能保留，这要比对大型VS行手术全切除后的保存率好。与这些数据一致,在本系列最后一次随访时，94%的患者面神经功能良好(House Brackmann分级I级或II级)。患者接受照射后无永久性面瘫，这再次证实了低剂量GKS(处方剂量为50%等剂量线11-12 Gy)的安全性和有效性。

在不同的系列中，未完全切除VS后SRS对同侧听力的保持率有很大的差异，这在很大程度上取决于最初的手术策略。在Pan 等的研究中，肿瘤囊内减压后保存率为100%，而更激进的手术后保存率为0%。在我们的听力正常的患者中，81%的患者在肿瘤部分切除后立即保留了听力，但在最后一次随访时只有44%。这证实了辐射后听力逐渐恶化的已知事实；据报道 GKS治疗VS后5年的同侧听力保存率为43-48%，7-8年的为34-38%，10年的为23%。

放射外科治疗前庭神经鞘瘤后的补救性手术

SRS失效后的补救性手术治疗被认为对功能的保留具有挑战性，因为照射可能导致肿瘤囊变和邻近解剖结构(包括颅神经)之间发生紧密粘连。因此，在此类病例中，我们经常提倡较小程度的切除，这与我们自己的经验相吻合。在本研究中，9%的患者在GKS治疗后进行补救性手术。该方法旨在部分切除病灶，且在任何情况下无肿瘤再生，中位随访时间为84个月，证实了该方法的有效性。值得注意的是,SRS后决策补救手术神经鞘瘤应该考虑一过性体积增大肿瘤的可能性,通常观察到照射6-12个月后,T1加权磁共振成像上通常伴有病变中央失强化。在此类患者中，特别是无症状或症状最轻的患者，最好采用联合或不联合类固醇治疗的观察策略，因为在大约90%的病例中，可预期肿块随后缩小并伴有神经症状的消退。

结论

预先计划的部分手术切除后辅以低剂量GKS可能对大的VS患者有益，因为它提供了特别是同侧面神经的运动功能和听力的较高水平的功能保留。偶尔，它甚至能改善严重受损的听力。手术最好是将肿瘤体积缩小到<6cc，这与明显更好地控制肿瘤生长有关，而不需要在随后的照射后进行额外的管理。进一步的临床经验表明，这种结合的策略可能会被广泛接受，成为伴颅神经功能和听力保存良好的大型 VS患者的治疗选择。