表现为孤立性急性前庭综合征的后循环缺血
孤立性急性前庭综合征 (AVS) 是一组以快速起病的眩晕为主要表现, 多伴有恶心、呕吐和步态不稳, 头部运动不耐受和几天到几周的眼球震颤等症状[1]。
既往研究表明, 急诊科以头晕为主诉的血管性疾病占4.1%, 其中以眩晕为主的AVS占10%～20%[2]。
AVS中, 脑卒中占25%, 且80%是孤立性眩晕[3]。这些症状可能被误诊为前庭周围性眩晕。后循环缺血 (posterior circulation ischemia, PCI) 是指因后循环血管狭窄、原位血栓形成或栓塞导致脑组织缺血而引起的临床综合征, 其发病率约占缺血性脑血管病的20%。
AVS分为前庭外周性AVS (即内耳和前庭神经) 和中枢血管性AVS (即PCI) , 临床上鉴别PCI引起的AVS与前庭外周性AVS非常重要, 因为这2种疾病具有不同的治疗方法和预后, 早期识别PCI引起的AVS, 有助于采取特异性的治疗。
本研究回顾性分析了32例PCI引起的孤立性AVS的患者的临床资料、影像学表现及预后, 旨在提高临床医师对该病的认识和诊疗水平, 有利于早期诊断并改善患者预后。
1 资料与方法
1.1 研究对象
连续收集2017年5～12月辽宁省人民医院神经内二科收治的表现为孤立性AVS的PCI患者32例, 男性14例, 女性18例, 平均年龄(67.47±9.78) 岁, 高血压18例、糖尿病9例、冠心病6例、高脂血症8例、吸烟史6例、脑卒中史10例, 高同型半胱氨酸血症7例, 高尿酸血症4例。将头颅弥散加权成像 (DWI) 示急性后循环脑梗死患者8例为脑梗死组, 三维动脉自旋标记 (3D-ASL) 示单侧小脑低灌注的24例为非脑梗死组。
所有患者均符合中国后循环缺血的专家共识中关于PCI的诊断标准。患者均符合AVS的入选标准。
入选标准:
(1) 发病24～48h的眩晕为主要症状。
(2) 初诊时没有局灶性神经功能缺失的主诉和体征, 由于共济失调或步态不稳也可见于前庭周围性AVS, 故不排除在外。
(3) 头颅DWI证实为急性后循环脑梗死和 (或) 3D-ASL提示一侧小脑低灌注。
排除标准: (1) 床边的头脉冲-眼震-眼偏斜试验与冷热水试验排除良性阵发性位置性眩晕[4]。(2) 直立性眩晕, 低血压、药物源性、心律失常等引起的眩晕, 或已知的其他疾病引起眩晕, 如多发性硬化等。(3) 不能接受MRI检查和痴呆病史的。
1.2 方法
记录患者的临床资料和脑血管病危险因素, 包括患者年龄、性别、发病时间、既往高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动、脑卒中和吸烟史。
患者入院1周内, 完成经颅多普勒超声、颈部血管彩超、超声心动图、心电图。所有治疗依据《中国后循环缺血的专家共识》及《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》。所有患者均采用MRI进行头部检查。包括横断位T1WI、横断位T2WI、横断位液体衰减反转恢复 (FLAIR) 序列、3D-ASL、DWI及磁共振血管造影术。
24例在入院后48h内完成MRI检查, 其余8例在2～5d完成MRI检查。脑梗死组患者脑梗死灶均呈T1WI低信号, T2WI、FLAIR序列及DWI高信号。非脑梗死组3D-ASL示单侧小脑低灌注, 且并未在DWI上发现急性脑梗死证据,出院1～3个月进行3D-ASL的随访。所有影像学图像均由2名神经科医师评估, 如有分歧由第3名医师进行评估。
本研究中, 脑血管病危险因素包括年龄>55岁、男性、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症6项, 低危:无危险因素, 中危:1～2个危险因素, 高危:≥3个危险因素[5]。
1.3 统计学方法
用SPSS 19.0统计软件, 正态分布的计量资料以表示, 采用t检验, 非正态分布的以M (Q1, Q3) 表示, 采用Mann-Whitney U检验, 计数资料以百分率表示, 采用χ2检验或Fisher确切概率法, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 入选患者临床症状表现
32例患者均有眩晕症状, 头晕持续时间>24h20例 (62.5%) , 因体位变化加重8例(25.0%) , 伴有恶心23例 (71.9%) 、呕吐16例 (50.0%) 、步态不稳9例 (28.1%) 、耳鸣8例(25.0%) 、眼震9例 (28.1%) , 其中凝视性眼震6例, 自发性眼震2例, 垂直性眼震1例。患者均伴有脑血管病危险因素, 其中21例 (65.6%) 患者≥3个危险因素, 11例有1～2个危险因素。
2.2 2组患者临床特点比较
2组基线临床指标和椎动脉是否狭窄比较, 差异无统计学意义(P>0.05) 。脑梗死组恶心、呕吐症状较非脑梗死组明显 (P<0.05, P<0.01,表1) 。
2.3 2组患者头晕持续时间比较
脑梗死组头晕持续时间<10min 0例、10～59min0例、1～24h1例、>24h7例, 非脑梗死组分别为1例、3例、7例和13例, 2组头晕持续时间>24h比较,差异有统计学意义 (0vs 4.1%, P=1.00, 0vs 12.5%, P=0.555, 12.5%vs29.2%, P=0.062, 87.5%vs54.2%, P=0.037) , 脑梗死组患者头晕平均持续时间较非脑梗死组患者明显延长。
2.4 影像学表现
患者脑梗死灶位于小脑半球3例、脑桥3例, 同时存在小脑半球和蚓部的2例, 均呈T1WI低信号, T2WI、FLAIR及DWI高信号。脑梗死累及小脑下后动脉5例,小脑下前动脉3例 (图1～3) 。
2.5 患者预后
经正规治疗后, 所有患者出院时眩晕症状均完全缓解, 无恶心、呕吐、步态不稳、耳鸣、眼震症状。
3 讨论
AVS以急性眩晕为特征, 常伴有自发性眼球震颤, 步态不稳、恶心、呕吐等症状, 中枢性AVS占AVS的10%～30%[5]。脑血管意外是中枢性AVS的最常见病因, 约占83%[1]。病因常见于大和 (或) 小血管动脉粥样硬化、心脏或动脉-动脉血栓栓塞和动脉夹层。
产生孤立性AVS涉及的后循环血管区域:
(1) 小脑下后动脉:可能是最常见的引起眩晕的血管源性病因, 一项回顾性研究显示, 伴有脑血管病危险因素, 因孤立性眩晕、眼球震颤和步态不稳在急诊就诊的患者中有25%是小脑下后动脉梗死[6]。
(2) 小脑下前动脉:起源于基底动脉,发出内听动脉供应前庭外周系统, 小脑下前动脉梗死很少表现为孤立性眩晕, 多伴有耳蜗症状, Lee等[7]报道, 63%小脑下前动脉梗死的患者有听力改变, 7.4%表现为眩晕伴耳蜗症状。
(3) 小脑上动脉:起始于基底动脉远端,小脑上动脉主要供应小脑的上部, 与前庭结构纤维联系较少, 罕有眩晕症状。
Lee[8]的研究认为, 小脑上动脉供应小脑前叶, 包含了联系顶核与前庭之间的神经, 它的受损可以出现同侧的自发性眼震和眩晕。
本研究对32例表现为孤立性AVS的PCI患者临床特点进行了回顾性的分析, 结果显示, 表现为PCI的孤立性AVS患者头晕持续时间多>24h。PCI中有8例为新发脑梗死, 后循环脑梗死患者较小脑低灌注患者头晕严重程度重, 平均持续时间长, 自主神经症状明显。所有患者均伴有脑血管病危险因素, 21例患者为高危, 11例为中危, 其中患高血压56.3%、糖尿病28.1%、冠心病18.8%、吸烟史18.8%、脑卒中史31.3%, 与既往研究结果类似[9]。既往研究表明, 中枢性AVS患者多伴有自主神经症状,其中有96%查体可见眼球震颤, 67%有严重的步态不稳, 27%～60%存在恶心和 (或) 呕吐[10,11,12]。小脑下前动脉梗死63%～92%有急性神经性听力损失症状。垂直眼震、方向变化的凝视性眼震、倒错性摇头眼震、摇头后的错位眼震、不对称的眼动功能异常均提示中枢性血管性AVS[13]。
本研究中, 患者多伴有自主神经症状, 其中恶心(71.9%) 、呕吐 (50.0%) 、步态不稳(28.1%) 、耳鸣 (25.0%) 、眼震 (28.1%)。患者出现单侧小脑低灌注可能是由同侧椎动脉的发育不全引起, 椎动脉发育不全是PCI的危险因素, 特别是与其他血管危险因素共存时[14]。
最近研究使用灌注计算机断层扫描显示, 椎动脉发育不全可导致小脑下后动脉的区域低灌注[15]。本研究中有一些患者表现出小脑低灌注, 但同侧椎动脉显影正常, 原因可能为局灶性动脉粥样硬化或小脑下后动脉解剖变异, 需要未来进一步的研究。
DWI被认为是诊断急性脑梗死最敏感的检查手段, 具有高特异性和准确性, 但在临床上发病24～48h的后循环脑梗死中≤20%的患者为假阴性[6]。因此, 对于有脑血管病危险因素, 且DWI阴性的患者, 我们进一步行3D-ASL检查。
3D-ASL是一种完全无创, 无需对比增强的磁共振灌注技术, 对流入动脉血液进行连续性标记, 待标记血液流入脑组织后, 进行全脑三维快速成像, 对比非标记成像, 测量全脑血流量变化,具有更高的信噪比和更均匀可靠的灌注对比, 能更敏感的发现组织血流灌注异常产生[16]。有研究认为, 3D-ASL反映脑缺血状态更敏感。所以在临床工作中, 遇到年龄较大, 伴有多种血管性危险因素的AVS患者,如DWI未发现新发脑梗死, 应及时行3D-ASL检查。
本研究与既往的研究不同, 主要研究了表现为孤立性AVS的PCI,不伴有PCI的其他神经系统定位体征, 同时不管头晕的严重程度如何、血管病危险因素。此外, 我们同时进行了DWI和3D-ASL检查, 更进一步明确了AVS的病因。本研究有一定的局限性。
第一, 尽管有详细的神经影像学检查和耳科检查, 我们对一些患者仍不能确定其发生AVS的根本病因为中枢性的原因。可能的原因是就诊时周围性前庭疾病, 如良性位置性眩晕与梅尼埃病, 已经快速好转。
第二, 因为这项研究是基于来自一所三甲医院的神经内科数据, 这项研究的结果可能不适用于社区医院。
第三, 对于首次DWI检查为阴性的患者, 我们没有在住院期间复查DWI, 一些急性脑梗死的患者可能没有被明确诊断。Qiao等[17]的研究表明, 3D-ASL在短暂性脑缺血发作的诊断中, 其敏感性和特异性分别为55.8%和90.7%, 本研究可能漏诊了后循环灌注不足的患者。
综上所述, 本研究发现, 表现为孤立性AVS的PCI患者大多合并多种危险因素。临床检查提示周围性眩晕患者并不能完全排除PCI的可能。年龄较大, 伴有多种血管性危险因素, 表现为自发、孤立性眩晕的患者, 需详细询问病史、仔细查体, 适时完成影像学检查, 以提高诊断的准确率, 使患者能够得到及时救治, 获得较好预后。
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文献出处：刘佳丽,仇建婷.表现为孤立性急性前庭综合征的后循环缺血[J].中华老年心脑血管病杂志,2019,21(03):290-293.