左前降支闭塞的特殊心电图表现
杨文丽，刘奥雪，王洋洋，刘仁光
锦州医科大学附属第一医院心血管病研究所
辽宁医学院学报
急性心肌梗死 ( AMI) 依早期心电图表现常分为 ST 段抬高型 心 肌 梗 死 ( STEMI) 和 非 ST 段抬高型心肌梗死( NSTEMI) 。ST 段抬高型心肌梗死示梗死相关动脉 ( IＲA)完全闭塞，治疗在早期应争分夺秒开通梗死相关动脉。非ST 段抬高型心肌梗死示梗死相关动脉不全闭塞，抗栓不溶栓，应进行危险分层决定 PCI 术选择。我们近日遇到 1 例冠脉造影证实为左前降支中段闭塞，心电图表现: V2 ～ V6导联 T 波对称高尖，其前 J 点压低 ( 无 ST 段抬高) 的特殊病例。现结合临床分析讨论如下。
1 临床心电图分析
患者，男性 58 岁。因胸痛 5 h，加重 ( 泌汗) 半小时不缓解来院。急诊心电图 ( 图 1) :
窦性心律 ( 64 bpm) ，V2 ～ V6导联 T 波对称高尖，V4 ～ V6导联 J 点压低 0. 2 ～ 0. 3mv 伴 ST 段上斜型下移。II、III、aVF 导联 ST 段下移 0. 1mv。提示急性心肌缺血。肌钙蛋白 I 0. 027 ng /mL ( 0. 01 ～0. 023 ng /mL) 。以 “急性广泛前壁心肌梗死”收入 CCU 病房。因患者不接受急诊 PCI 术，即按急性心肌梗死给以吸氧、心电监护和常规药物治疗。1. 5 h 后胸痛明显缓解，心电图 ( 图 2) :
V2 ～ V6导联 T 波增高的幅度减轻; V3 ～ V6仍有 J 点压低伴上斜型 ST 段下移; V2、V3 导联 Ｒ 波降低，V3、V4、V5出现明显 q 波，示已进入急性期。入院 5h 心电图 ( 图 3) :
V3 ～ V6导联 q 波增大，V2 ～ V6导联 T 波转为正常，J 点、ST 段恢复正常，示 ST－T 伪性改善。次日心电图( 图 4) :
V2 ～ V6导联 ST 段出现弓背向上型抬高，其后 T 波倒置 ( TV3 ～ V5更明显) 。符合 ST 段抬高型 AMI 急性期向亚急性期演变心电图，示梗死面积大。患者同意冠脉造影和可能 PCI 术。冠脉造影 ( 图 5) :
左主干正常，左前降支中远段 100% 闭塞，全程钙化，血流 TIMI 0 级，回旋支中段钝缘支开口处可见 50% ～ 60% 狭窄，血流 TIMI 3 级，右冠脉中段可见 40% ～ 50% 狭窄，血流 TIMI 3 级 ( 家属选择药物治疗) 。术后次日 ( 入院第 3 天) 心电图 ( 图 6) :
V3、V4、V5导联 ST 段抬高幅度有回降，症状缓解 2 d 患者要求出院。
2 讨 论
前降支闭塞的典型心电图表现左前降支完全闭塞，心电图应有 ST 段抬高型心肌梗死的典型表现:
( 1) 早期胸前导联 T 波增高，随后出现 ST 段抬高;
( 2) 进入急性期出现坏死 Q 波，在急性期向亚急性期演变中出现 ST 段逐渐回降，T 波逐降至倒置;
( 3) 进入亚急性期 ST 段回等电位线，有 T 波演变，在亚急性期早期 T 波倒置逐渐加深，3 ～6 w ( 未接受再灌注治疗) 倒置达最深，以后逐渐变浅，数周 ～ 数月恢复正常或固定浅倒置状态进入陈旧期。
本例前降支闭塞的特殊心电图表现患者有典型心肌梗死持续胸痛症状，冠脉造影左前降支中段 100% 闭塞，但心电图无 ST 段抬高，而呈现特殊表现: ( 1) 早期 V2 ～ V6 导联 T 波持续对称增高，J 点压低伴 ST 段上斜型下移，持续到坏死 Q 波出现之前 ( 酷似非 ST 段抬高型心肌梗死，见图1－2) ;
( 2) 在进入急性期的早期 ( 图 3) ，伴随 Q 波的出现，T 波回降，J 点回升，可出现一过性 “ST－T 伪正常化”表现;
( 3) 随后在急性期向亚急性期演变过程中出现弓背向上型 ST 段抬高，T 波倒置 ( 图 4、图 6，符合 ST 段抬高型心肌梗死急性期向亚急性期的演变) 。
前降支闭塞的这种特殊心电图表现，2008 年首先由 DeWinter 等报道［1］，他们在做急诊 PCI 的1532 例前壁急性心肌梗死的病例中，发现 30 例前降支近段闭塞的患者心电图无ST 段抬高，而具有共同的特殊心电图表现: ( 1) V1 ～ V6导联 T 波在早期持续 ( 来诊－冠脉造影) 对称高尖，J 点压低0. 1 ～ 0. 3 mV ( 伴 ST 段上斜型压低) ; ( 2) 这些特殊改变在早期接受再灌注治疗后均消失 ( 可有 Ｒ 波减小，出现 ST 段抬高和 T 波倒置) 。他们报道的这种特殊改变临床多见于年龄轻、男性和高胆固醇血症的患者。本例患者为男性 58 岁，心电图特殊表现与文献相符。与文献不同的有两点［1－2］2071－2073 : ( 1) 文献报道的左前降支闭塞部位均在近段，本例闭塞在中段，示左前降支近、中段闭塞均有可能引起上述特殊表现; ( 2) 本例因早期患者不接受急诊 PCI 术，记录到进入急性期 ( 初始) ST－T 伪正常化和随后 ST 段抬高、T波倒置的演变过程 ( 符合 ST 段抬高型心肌梗死急性期的演变特点) ，证实上述左前降支闭塞的特殊表现为 ST 段抬高型心肌梗死早期的特殊表现，其机制不清。识别这种特殊心电图改变有助于 AMI 患者早期治疗策略的选择［1－4］。