干货 | 一篇掌握肩袖损伤的诊断与治疗
肩袖损伤是临床常见的肩关节疾病，其发病率约占肩关节病17%-41%，其中冈上肌损伤最常见，约占肩袖损伤的50%。本病症状不典型，往往造成漏诊、误诊而影响早期修复。
肩关节解剖结构
肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌的腱性部分组成的鞘状结构。它包绕盂肱关节、肱骨头、关节囊，形成近似袖套样肌样结构，具有保持肱盂关节稳定，维持上臂各种姿势和完成各种运动的功能。
图1肩关节骨解剖 1.锁骨2.肩胛骨3.肩峰4.喙突5.肱骨头6.关节盂
图2 肩袖解剖 1.肩胛下肌 2.冈上肌 3.冈下肌 4.小圆肌
图3 肩袖肌肉解剖
肩袖损伤病因
1.创伤是青少年肩袖损伤的主要原因。
2.血供不足引起肩袖组织退行性变。
3.肩部慢性撞击性损伤。Neer（1983）认为95%肩袖损伤是长期肩部撞击磨损的结果，循环障碍和创伤不是主要原因。
肩袖损伤分型
肩袖损伤有多种分型方法，主要依据肩袖损伤的深度、撕裂大小、肌腱的质量等因素进行分型。
一、Neer肩袖损伤病理分期
I期 可逆的水肿炎症期，肌腱出现水肿和出血，尤其是冈上肌腱
II期 腱性组织纤维化和慢性炎症期（包括不伴有肩袖撕裂和合并有部分肩袖撕裂）
III期 肩袖纤维完全性坏损，全层撕裂
二、肩袖损伤四种类型
（1）新月形撕裂
（2）U形撕裂
（3）L形和倒L形撕裂
（4）巨大回缩性不可移动性撕裂
图4 A.新月形；B.U形；C.L形；D.巨大回缩不可移动性
三、肩袖损伤根据深度可分为部分损伤和全层损伤。部分损伤可分为滑囊侧损伤、关节侧损伤以及肌腱内损伤，全层肩袖损伤有Post分型和Gerber分型等。
1、Post分型
（1）小型损伤，<1cm
（2）中型损伤，1-3cm
（3）大型损伤，3-5cm
（4）巨大损伤，>5cm
2、Gerber分型
①小型损伤，仅涉及1条肩袖肌腱
②巨大损伤，涉及2条及以上肩袖肌腱
③不可修复性损伤，涉及2条或2条以上肩袖肌腱，并且MRI显示肌腱内脂肪浸润，术中松解后在外展60°仍不能将肩袖组织外移至肌腱止点处。
图5 Gerber分型
临床表现及诊断
肩袖损伤多见于40岁以上男性，主要临床表现为肩关节疼痛和活动受限。疼痛多位于肩前方，三角肌前方及外侧，多在活动或增加负荷后加重；压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。主动活动受限以外展、外旋及上举受限较明显；被动活动受限不明显。肩袖损伤的诊断应综合考虑患者主诉、体格检查和影像学检查等。
一、查体
1、视诊和触诊：
视诊主要观察三角肌、肩胛肌、方肩等。触诊需要检查肩锁关节、肱骨大结节、结节间沟的压痛，看是否合并其他病变。
2、活动度：
活动度检查包括主动活动度和被动活动度检查，两侧对比。肩关节活动度包括前屈上举、体侧外旋、体侧内旋、外展90°外旋及内旋等。
通过Apley Test（摸背实验）可以粗略的观察肩关节内旋、外旋活动度。
图6
二、特殊试验
1、肩峰撞击实验
（1）Neer试验：检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指间向下，然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。
图7
（2）Hawkin’s试验：患者肩关节内收位90°，肘关节屈曲90°，前臂保持水平，治疗师用力使患者前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛为试验阳性。阳性提示：肩袖肌腱撞击喙肩弓，肩前部疼痛提示撞击综合征。
图8
2、冈上肌抗阻实验
（1）Jobe试验：肩外展90°，然后内旋并向前30°，前臂旋前拇指尖向下。在此体位上，治疗师向下加阻。患者上抬抗阻阳性－无力或疼痛；提示冈上肌腱病变、肩峰撞击综合征。
图9
（2）落臂试验：检查者将患者肩关节外展至90°以上，嘱患者自行保持肩外展90～100°的位置，缓肩无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。
图10
3、肩胛下肌实验
（1）Lift off test（Lift off试验）
患者将手置于背部，手心向后，然后嘱患者将手抬离背部，治疗师适当给予阻力。阳性－不能完成动作，提示肩胛下肌损伤。
图11
（2）拿破仑试验（Napoleontest）
Napoleon test：患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90°，肘关节不要贴近身体，检查者将患者手向前抬，嘱患者做抗阻压腹运动，两次对比，力弱者为阳性。
图12
4、冈下肌&小圆肌肌力检查（外旋）
（1）外旋抗阻试验
外旋抗阻试验：肩处于内收位，屈肘90°，肘部处于体侧并夹紧，嘱患者双臂外旋抗阻。
图13
（2）吹号征
图14
三、影像学检查
1、X线检查
X线检查用来评估肩峰形态，肱骨头和肩盂的关系，以及除外其他疾病。
图15 a.正常肩关节 b.肩峰撞击
图16 巨大肩袖损伤，肩峰下间隙<9mm
2、MRI检查
MRI目前是诊断肩袖疾病中最常用的检查，可以直观的观察肩袖肌腱。
图17 冈上肌
图18 冈下肌
图19 肩胛下肌
图20 小圆肌
图21 斜冠状位（临床常用）a.T2,b.T1
图22 斜矢状位 a.冈上肌出口，肩袖诊断不如斜冠状位；b.冈上肌及肌腹脂肪浸润成度，评估手术与否
图23 横断位a.正常肩胛下肌；b.肩胛下肌损伤
图24 a.肩袖全层撕裂；b.正常MRI
图25 巨大肩袖损伤（冈上肌）
3、超声检查
超声检查是一种可靠、快速的检查手段，可以同时检查双侧肩关节，但其准确性对操作者依赖性较强。
鉴别诊断
1、肩周炎（冻结肩，五十肩），主要表现为主动活动和被动活动均受限明显。
2、肱二头肌长头腱炎，主要表现为结节间沟压痛明显。
3、钙化性肩袖肌腱炎，通常表现疼痛剧烈，通过X线可诊断。
4、四边孔综合征，以肩外侧麻木和肩外展无力或受限为表现，通过电生理检查可发现三角肌丢失神经支配电位，腋神经传导速度减慢。
5、创伤后肩关节粘连
治疗方式
肩袖损伤治疗分为非手术治疗和手术治疗，两者均有各自适应证，应严格把握。
一、非手术治疗
对于怀疑有肩袖损伤的老年患者或活动量小、病程短、肩袖部分撕裂的患者，早期多主张进行保守治疗。包括（1）非甾体类抗炎药物；（2）肩峰下封闭注射；（3）物理治疗，包括离子导入、超声透疗、神经电刺激、推拿等。治疗同时配合肩关节功能锻炼，可获得良好疗效。
二、手术治疗
如保守治疗3-6个月，病情无好转，或完全肩袖损伤的患者则考虑手术治疗，其目的是阻断病理过程、解除疼痛、恢复肩关节稳定功能。
目前手术方式包括开放或关节镜下修复，肩袖部分撕裂清创或修复，肩峰下减压，肌腱转位、补片技术及上关节囊重建，反肩置换术等。
肩袖损伤在治疗上存在很多不确定因素，要针对患者制定个性化治疗方案，严格把握治疗指征，深入理解肩袖损伤，是提高治疗肩袖损伤成功率的关键。
参
考
文
献
1.《坎贝尔骨科手术学第5卷运动医学及关节镜》
2.《实用骨科运动损伤查体》
3.《肩关节运动医学常见疾病影像学图谱》
4.《肩袖损伤的处理临床实践指南（2019）》