良性阵发性位置性眩晕
内耳的解剖结构https://mp.weixin.qq.com/s?src=11×tamp=1610330765&ver=2821&signature=1GMtv59jWRhyV*ys6VnpOo07ZLdDv-hDZcfRdeFfk-akGRmWf9YsOlqGVbKujU5KZdLINDBJ-hhRZPS-o4VO5Mp14N2nbCIPiHEfewu5*qynTvUcNNT5ZCBFFTIJST7b&new=1正常人体学
内耳结构内耳包括颞骨岩部，结构复杂而精细，又名迷路，内含听觉与位觉感受器，由骨迷路、膜迷路两部分组成。外层骨质为骨迷路，其内有依骨迷路分布的膜管和膜囊，名膜迷路。膜迷路与骨迷路之间的腔隙，充满外淋巴液，膜迷路内含内淋巴被，两种淋巴液系统互不相通。又可分为前庭、三个半规管、耳蜗及内耳道四个部分。内耳功能(1)维持机体平衡。(2)对声音接受后分析加工--即将声音转变为神经冲动，传递声音信息，而后将信息从蜗后传入到大脑皮层(听神经)的听觉中枢。声音传入内耳的途径声波传入内耳兴奋听觉末梢感受器的途径有两种：一是空气传导、二是骨传导，正常情况下，以空气传导为主。1．空气传导(ai r condMction)空气传导的过程可简示如下：声波经外耳-->鼓膜-->听骨链-->前庭窗耳廓及外耳道收集声波，震动鼓膜，使听骨链产生运动连接卵圆窗之镫骨足板，击动前庭阶之处淋巴，经前庭膜使蜗管内的内淋巴产生运动，刺激基底膜上的螺旋器产生神经兴奋，此兴奋由耳蜗神经纤维传至大脑皮层听中枢产生听觉。鼓室内的空气震动也可经圆窗膜而激动鼓阶的外淋巴，进而使基底膜发生震动，但力量较微弱。2．骨传导骨传导是声波直接经颅骨途径使外淋巴发生相应波动，并激动耳蜗的螺旋器产生听觉。骨传导的主要途径是颅骨振动直接传入内耳，并有两种传导方式。(1)．移动式骨导当声波振动颅骨时，整个头颅包括迷路在内，即作为一个整体而反复来回移动。迷路内的淋巴由于惰性而在来回移动中稍落后于迷路骨壁，因而耳蜗的淋巴甚似水瓶内之水来回地晃动。故当每个移动开始时，淋巴液则向相反的方向移动，因而基底膜发生往返的位移，使毛细胞受到刺激而感音。听骨链的惰性在移动式骨导时也起到一定作用。由于听骨链是借前庭宙较松驰地附着于颅骨上，故当颅骨移动时，听骨的活动亦稍落后于迷路骨壁。因而镫骨底板的活动类似通常气导引起的振动。当频率低于800赫的声波振动颅骨时，移动式骨导起主要作用。(2)．压缩式骨导当声波振动颅骨并在其疏密时的相对作用下，颅骨包括骨迷路呈周期性的压缩与弹回。在声波密部作用下，迷路骨壁被压缩，但内耳淋巴液的可压缩性很小，故只能向蜗窗或前庭窗移动。前庭阶与鼓阶的容量之比为5：3，即前庭阶的外淋巴比鼓阶的多，而蜗窗的活动度较前庭宙大5倍。故当迷路骨壁被压缩(密相)时，则半规管和前庭内的淋巴被压入容量较大的前庭阶，再向鼓阶流动，使蜗窗膜外凸，因而基底膜向下移位。迷路骨壁弹回(疏相)时，淋巴恢复原位，基底膜亦随之向上移位。由于声波疏密相的交替作用致使基底膜反复振动，因而有效地刺激毛细胞而感音，当频率高于800赫的声波振动颅骨时，压缩式骨导起主要作用。声波振动颅骨直接传入内耳的上述二种方式，一般是协同进行的。但因频率高低不同，二者所起作用的主次有异。此外，声波尚可经次要的骨鼓径路传入内耳，即颅骨振动经中耳传声机构传内耳，与空气传导作用相似。内耳的应用解剖内耳深居颧骨岩部，结构复杂而精细，又称迷路，内含听觉与位觉感受器官，由骨迷路和膜迷路两部分组成。外层致密骨质形成的骨管，称骨迷路，长约20毫米，组织学上分为三层：骨外膜层(外层)；内生软骨层(中层)；骨内膜层(内层)。内生软骨层是耳硬化症的始发部位。在骨迷路内有与其形相应的膜性管，称膜迷路。在骨迷路与膜迷路之间，充满着外淋巴液，在膜迷路内充满着内淋巴液，两种淋巴液系统互不相通。(一)骨迷路由骨半规管、前庭、耳蜗三部分组成(图14)。骨半规管和前庭是维持身体平衡的，耳蜗则直接和听觉有关。当头部运动时，由于惯性，会引起骨半规管内的内淋巴液流动。(二)膜迷路膜迷路由膜管和膜囊组成。借纤维固定于骨迷路内，二者的间隙充满外淋巴液。膜迷路分为椭圆囊、球囊、膜半规管及蜗管各部相互沟通。椭圆囊斑和球囊斑构造相同，由支柱细胞和毛细胞组成。毛细胞的纤毛较壶腹嵴的短，上方覆有一层胶体膜，名耳石膜，此膜系有多层以碳酸钙结晶为主的颗粒即耳石和蛋白质凝合而成。球囊和椭圆囊的作用球囊和椭圆囊构造相同，都有耳石膜，二者又合称耳石器官。球囊和椭圆囊都属于人体平衡的保护器官，主要感受直线加速度的刺激，其中包括重力加速度和切线加速度。通过感受这些刺激产生一系列的反射来维持人体的平衡。球囊有一个卵圆形囊斑，与地面呈近似垂直位置，上有神经感觉上皮细胞，其上有位觉砂，它的比重为2．71，内淋巴液的比重为1．o03，主要感受头在额状面上的静平衡和直线加速度，影响四肢内收和外展的肌张力。囊斑毛细胞的纤毛埋在耳石膜中，位觉砂的比重明显高于内淋巴。当头部进行直线加速度运动时，位觉砂反作用的方向移位，使毛细胞的纤毛弯曲而引起刺激。毛细胞具有换能装置，通过化学介质把物理性刺激转换为神经动作电位，沿神经纤维传入到前庭各极中枢，以感知各种头位变化，并引起相应的反应。椭圆囊有一长圆形囊斑，与外半规管平行，前1／3向上延伸与球囊斑之间，二者之间形成70-110度的夹角，大致组成三个互相垂直的平面，以感受空间各个方面的加速度。主要感受头在矢状面上的静平衡和直线加速度，影响四肢的屈伸肌的张力。目前动物实验证明囊斑还有感知低频声和次声波的刺激。前 庭 器 官内耳迷路中除耳蜗外，还有三个半规管、椭圆囊和球囊，后三者合称为前庭器官，是人体对自身运动状态和头在空间位置的感受器。当机体进行旋转或直线变速运动时，速度的变化（包括正、负加速度）会刺激三个半规圆或椭圆囊中的感受细胞；当头的位置和地球引力的作用方向出现相对关系的改变时，就会刺激球囊中的感受细胞。这些刺激引起的神经冲动沿第八脑神经的前庭支传向中枢，引起相应的感受和其他效应。耳朵的内部结构图 眼睛是心灵之窗，耳朵是大脑门户，如今很多朋友耳朵听力不好，很多原因都会导致耳朵听力下降，虽说助听器可以辅助提升听力水平，但同时大家还是要适当掌握一些耳朵听力健康知识，1、耳廓：收集声音，将声音传入外耳道，部分声音定向功能；2、外耳道：传导声音，对3-4kHz声音还有放大作用；3、鼓膜：鼓膜振动使声能变为机械能传入中耳；4、听小骨：三个听小骨的杠杆效应，将声音放大并传入内耳；5、咽鼓管：与鼻咽部相通，维持中耳压力和外界气压平衡；6、半规管：内耳中的平衡感受器，共三条，互为垂直排列，内套一膜质内管，半规管内充满了体液（淋巴），半规管内还有体位感受纤毛，当体位处于旋转时、静位运动时（如坐车）突然加速减速等会扰动纤毛细胞，反射性引起身体出现补偿运动，以利保持身体稳定，7、前庭：半规管和前庭主要管理平衡系统，8、耳蜗：将机械能变为生物电能，产生神经冲动，9、听觉神经：将声音信息通传导到上级神经中枢。良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是一种临床上常见的周围性前庭疾病，是最常见的源于内耳的眩晕病。当头部运动到某一特定位置时可诱发短暂的眩晕，并伴有眼震和自主神经症状。可见于各年龄段，老年人多见。该病具有自限性。最常累及的半规管为后半规管（占80%～90%），其次为外半规管（占10%），最少受累的是上半规管（占2%）。患者在某个特定体位，如躺下、坐起、仰头取物，低头、转动头部或翻身时出现短暂眩晕专家解读
前庭锻炼适用于哪些眩晕病人?前庭锻炼疗法治疗激发性眩晕，前庭功能基本正常或一侧轻度减退者效果较好。
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马芙蓉丨主任医师北京大学第三医院 耳鼻喉科 撰写
汪敏丨副主任医师北京大学第三医院 耳鼻喉科 撰写疾病概况科普文章 (4)目录1 病因2 分型3 临床表现4 检查5 诊断6 治疗基本信息英文名称benign paroxysmal positional vertigo就诊科室耳鼻喉科常见病因临床上以原发性多见。继发性的常见于头部外伤后、梅尼埃病、前庭神经炎、突发性耳聋或内耳手术后常见症状患者在某个特定体位，如躺下、坐起、仰头取物，低头、转动头部或翻身时出现短暂眩晕传染性无病因发病原因可以是原发性的，也可以是继发性的，临床上以原发性多见。继发性的常见于头部外伤后、梅尼埃病、前庭神经炎、突发性耳聋或内耳手术后。分型1.按照耳石脱落的部位分类（1）后半规管BPPV；（2）水平半规管BPPV；（3）上半规管BPPV；（4）混合型BPPV。临床上以后半规管BPPV最常见，其次为水平半规管BPPV，而上半规管BPPV和混合型BPPV临床上比较少见。2.按照发病机制分类BPPV又分为管结石症和壶腹嵴顶结石症。管结石症是BPPV最常见的类型。临床表现患者在某个特定体位，如躺下、坐起、仰头取物，低头、转动头部或翻身时出现短暂眩晕。1.管结石症的临床特点（1）当头位处于激发位后，有1～40秒的潜伏期，之后才出现眩晕；（2）眼震与眩晕的潜伏期相同；（3）眩晕和眼震的强度波动，先重后轻，持续时间不超过60秒；2.壶腹嵴顶结石症的临床特点（1）当头位处于激发体位时立即出现眩晕；（2）激发体位不改变，眩晕和眼震就持续存在。这种类型的BPPV相对少见，它可发生于后半规管，也可发生于水平半规管。检查必要时进行变位试验，有条件的医院，变位试验最好在视频眼震图上进行观察，变位试验是诊断BPPV，尤其是诊断后半规管BPPV的金标准。诊断BPPV的变位试验主要有：1.Dix-Hallpike试验是确定后半规管或上半规管BPPV常用的方法。眩晕和眼震的出现具有潜伏期和疲劳性。具体操作步骤如下（以右侧为例）：患者坐于检查床上，检查者位于患者后方或前方，双手把持其头部，向右转45度，保持此体位不变，迅速将体位改为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30度，头位始终保持45度不变，观察眩晕和眼震情况。由于眩晕和眼震的出现存在潜伏期，检查时本体位需保持30秒。后半规管BPPV患者常于患耳向下时诱发出眩晕和眼震。眼震为垂直扭转性，眼震快相垂直于头顶（上跳性眼震），同时快相向测试耳，即向地性眼震。上半规管BPPV，为患耳向上时可诱发出眩晕和眼震，眼震为垂直扭转性，眼震快相向下（向足侧，下跳性眼震），同时会看到朝向对侧（背地性眼震或离地性眼震）的扭转成分。2.滚转试验是确定水平半规管BPPV常用的方法。具体操作步骤如下：患者平卧于检查床上，头前倾30度，可以根据患者的病情和检查者的习惯，首先向左侧还是右侧快速转头。每个位置均要注意观察眼震，并记录眼震的方向和持续时间，水平半规管BPPV为水平方向眼震。以右侧水平半规管管结石症为例，向双侧转头均可出现向地性眼震，但以右侧转头时眩晕和眼震更为明显，据此来判断侧别。而水平半规管壶腹嵴顶结石症患者，患耳向上或向下时，眼震方向为背地性眼震（离地性眼震）。诊断诊断要点主要包括以下四点：反复发作性眩晕，眩晕常在体位变化时诱发，眩晕持续时间一般小于1分钟，同时要注意除外其他眩晕疾病。治疗良性阵发性位置性眩晕的治疗包括手法复位、药物辅助治疗、前庭康复和手术治疗。1.手法复位目前耳石复位法是良性阵发性位置性眩晕治疗的首选方法，同时也可以配合必要的药物治疗。手法复位的患者，大部分可以一次治愈（有效率可达75%～90%），成功治疗取决于正确的识别是哪个半规管受累，以及耳石碎片是漂浮于内淋巴液中还是粘附于壶腹嵴。手法复位的目标是将脱落的耳石复位至原先所在位置——前庭部位，以缓解眩晕。临床最常用的耳石复位法：（1）EPLEY耳石复位法 该项治疗是根据管结石症理论发展起来的，患者经过一系列的头位改变，使悬浮在后半规管或上半规管的耳石碎片最终通过半规管总脚回落至椭圆囊。以右侧为例具体步骤如下：患者取坐位，头向右侧转45度，保持该头位使患者躺下头部呈悬垂位30度，之后患者经过中度头伸展，头缓慢向左侧旋转45度，然后患者向左侧卧位同时头部继续向左侧旋转45度，保持该体位1～3分钟，最后缓慢回到坐位同时头部前倾30度。（2）Barbecue翻滚耳石复位法 根据半规管耳石症学说，以及水平半规管与前庭之间的解剖关系，Baloh等首先尝试采用患者自仰卧位快速向健侧180度翻滚的方法治疗水平半规管良性阵发性位置性眩晕，但是并未取得预期效果。Lempert等人在此基础上进行改良，将头部转动范围改为三个连续的90度翻滚（Barbecue翻滚耳石复位法），认为增加一个90度转头可能更加有利于耳石自水平半规管复位至椭圆囊，并且临床实践证明取得了良好的治疗效果。（3）后半规管良性阵发性位置性眩晕Semont摆动法治疗 Semont等设计了一种治疗方法。判断出病变侧别后（以右侧后半规管BPPV为例），患者坐于检查台头向健侧转45度，患者迅速向患侧躺下（与受累后半规管平面平行），头悬位20度，此时头转到后半规管平面并保持2～3分钟，然后患者快速移动到坐位，并倒向对侧卧位，保持头偏向健侧45度不变（鼻45度向地），治疗师维持患者头颈和身体在一条直线上，一般情况下患者会在此出现眼震和眩晕。患者在该体位停留1分钟后然后缓慢回到坐位。（4）后半规管嵴顶结石症Brant-Daroff习服治疗 该项治疗要求患者反复运动到激发体位，每天数次。患者首先坐位，然后快速进入引起眩晕的体位，眩晕程度直接与患者运动到激发体位的速度有关。患者在眩晕体位停留至眩晕消失，然后再次坐起。通常回到坐位还会出现眩晕，但眩晕的强度和持续时间都降低。患者在坐位停留30秒，再倒向对侧，停留30秒坐起。患者重复进行这种动作过程，直到眩晕消失。整个过程每三小时重复一次，直到患者连续两天无眩晕发作。治疗后半规管嵴顶结石症Brant-Daroff习服治疗也可以用于治疗外半规管嵴顶结石症，让患者在水平面内重复运动，推测其治疗机制可能主要是使耳石碎片从壶腹嵴上脱落。2.药物治疗药物治疗主要是抑制前庭反应及减轻眩晕引发的呕吐。药物治疗不是根治方法。常用的药物有前庭抑制剂如地西泮、茶苯海明及甲磺酸倍他司汀等。对于极度敏感和焦虑患者，在手法复位前可以考虑使用地西泮。3.手术治疗对于顽固性BPPV的极少数患者，可考虑半规管填塞术和单孔神经（后壶腹神经）切断术。有报道称后壶腹神经切断术的有效率可高达96%以上。切断单孔神经切断术可以减轻或缓解眩晕发生。然而该手术可导致感音神经性耳聋，故现在很少采用。而手术则仅仅用于顽固性眩晕发作、手法复位无效的极少数患者。半规管填塞术试图在半规管内填塞骨碎片、纤维组织及筋膜等材料以切断耳石碎片进入半规管的敏感区域。参考资料：[1]中华医学会耳鼻咽喉科头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科分会 ．良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估 ：中华耳鼻咽喉科杂志，2007：42:163-164．[2]斯诺 主编.李大庆 编译 ．梅尼埃病、前庭神经炎、良性阵发性位置性眩晕、上半规管裂和前庭性偏头痛.Ballenger 耳鼻咽喉头颈外科学 ．北京 ：人民卫生出版社 ，2012：356-361.