许家栋：解析经方理论中的胃气与三焦
2017年5月8日下午，杭州西湖中医经方研究院名誉院长许家栋老师，在谦川中医·杭州文一馆开展了“经典经方临床运用”学术访谈活动。对各位医生在经方理论、学术、临床上的疑问进行了详尽解答，充分展示了经典经方“无一字无来历，无一字无出处”的严谨学术特色。
以下内容为许家栋院长在学术访谈中的相关精华摘要，由谦川中医的陈了一、罗舒茜医生整理，为了便于阅读，部分内容有调整。
主题摘要：
1.胃虚有哪四个层面？该如何辨证区分？
2.胃气的寒热虚实强弱对三焦通利与否、奉承制化功能失常有什么影响？
3.上中下三焦都可以出现气证吗？
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全文约2000字，阅读时间约7分钟。
一、胃虚四个层面的辨证区分
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谦川中医：您说胃虚有胃虚寒、胃虚热、胃气虚、胃津虚四个层面，该如何更好地从症状上去辨证区分？
许家栋老师：我们知道胃虚有四个层面——胃虚寒、胃虚热、胃气虚和胃津虚。
而胃津虚经常和胃虚热相伴而生，胃气虚经常和胃虚寒相伴而生。
在临床上我们是靠四诊的资料来辨析胃虚的层面的。
▲一个胃气虚的患者会纳呆、不想吃饭，腹满，肠鸣，大便稀溏或者小便清长，它是一个气不能温煦固摄推动的一组症候群，在这个基础上会出现水饮证多一些。
▲而一个胃津虚的患者会出现口干口苦、腹肌薄弱或拘急，大便干燥，小便短赤或者小便量少，它是一个胃的津液不能去敷布、濡润而产生的一组以火热为主要表现的症候群，以里为所急所苦多火证。
综上所述，胃虚可以从这四个层面来分析，水证多的多数是胃气虚和胃虚寒，火证多的多数是胃津虚和胃虚热。
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谦川中医：那么在临床上它们会不会相兼出现呢？
许家栋老师：胃气虚可以伴有胃津的亏虚，因为不管是表的津液还是里的津液，它的实质就是“一”嘛。
就像我们打过的比方，人体就是一杯37℃的温水，如果没有这个水的话，你的温度从哪里来？那如果只是有水而没有温度的话，那就是冷水，人的血冷就是死人嘛。
所以说不管是在表还是在里的津液，它的原初是“一”的，它在功能上分了阴和阳的划分，那么在阳的层面就是温煦推动防御的，在阴的层面就是濡润营养、制约人体阳气的。
胃气虚会饮食纳呆，津液的来源就会受到妨碍，那么就会产生胃津虚，胃气虚而伴有胃津虚的。比如柴胡汤证、阴旦汤证会多见一些，以阴旦法则为主的，再衍伸的话会到黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤这一类。
胃津虚产生的是虚热，而虚热灼伤的话津液会受到耗伤，津液耗伤，它的温煦推动相应的会受到一些妨碍牵制，那么胃津虚时间久的话也会导致胃气的虚弱。
▲比如说有很多津液亏虚、有火证的患者，时间长了由于津液的耗伤，他怕冷、恶寒，表上阳气不能温煦敷布了，就出现了阳虚，那么这个症候群我们可以用小建中汤来理解。
▲再比如血痹这个层面，他本身是虚热灼伤津血，时间长了以后这个患者会怕冷恶寒，甚至四肢倦怠乏力，这个就是一个津虚，时间长了以后人体的阳气不能去防御温煦推动的一组症候群。
那么我们说胃气既然是在虚的层面可以相互夹杂的话，其实也是告诉我们津液的能量是“一专”的嘛，也就是类似于《内经》中“阳损及阴”“阴损及阳”的概念。
二、胃气与三焦的关系
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谦川中医：胃气的寒热虚实强弱对三焦通利与否、奉承制化功能失常有什么影响？
许家栋老师：胃气相对于人体是产生敷布津液的一个发动机，而三焦是它的道路，一个是发动机的工作，一个是保持道路通畅的这么一个关系。
所以说你看，仲景是明确的提出少阳病“此属胃，胃和则愈，胃不和则烦而悸”。而少阳病也是最多见三焦不利的，可以上焦郁火中焦胃虚下焦水逆。
三焦不利而出现，口苦咽干目眩、心烦喜呕、默默不欲饮食，包括人体津液制化异常而出现的上中下三焦症候群。患者既可以大便稀溏也可以大便干燥，还可以热入血室，是不是说明上中下三焦都会有问题，那么原因是什么？
是胃虚，产生废水，浊水浊气冲逆而三焦不利。
那么有没有说三焦不利为主而导致人体胃气失和的呢？也有，比如我们经常说的气证，其实主要的原因就是三焦不利嘛。所以我告诉大家气证先不要单纯论气证，你先排除废水的冲逆，然后再辨气证。比如说桂枝生姜枳实汤、橘皮汤，就是单纯三焦不利而引起的痞满不舒服，或者胸闷气短这样的情况。
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谦川中医：也就是说三焦的承奉制化和通利，其实很多时候是靠胃气的输布？
许家栋老师：胃气对它的影响最大，那如果说胃气没有出现问题，单纯三焦壅滞怎么办，这非常简洁了，就是气证。
谦川中医：所以上中下三焦都可以出现气证。
许家栋老师：都可以的，并且比如胃气出现强弱虚实寒热的变化，而出现三焦不利的话，他一般会有浊水或者火的冲逆。
比如说小柴胡汤证会有火逆，以及水逆，火逆的话口苦咽干目眩，水逆的话心烦喜呕默默不欲饮食，或者是我们临床上常见的一些津血在上焦出现敷布异常的现象。
那么从这个水平他有胃虚嘛，他会有水的冲逆、火的冲逆。单纯的气证呢就是单纯的三焦不利，他并没有胃虚，只是说三焦不疏利，出现气的瘀滞，那么就会出现胸满，胸闷这些症候群。这时就用我们刚才讲的这个方子，桂枝生姜枳实汤、橘皮汤等。
谦川中医：而且往往会兼有表不解？
许家栋老师：会的，因为气病的基础药是辛、苦的结合，那么就会解表去治里，有的是以治里为主而去解表，比如说厚朴大黄汤或者厚朴三物汤。