关注房颤卒中预防，这份 NOAC 使用宝典请收好
随着人口老龄化和生活方式的改变，心房颤动（简称「房颤」）发病率呈急剧上升趋势。据 2008 年数据显示，我国 30 至 85 岁居民中有 800 万房颤患者，房颤患病率达 0.77%。此外，房颤是卒中的独立危险因素，其血栓栓塞等并发症明显导致了致残率和病死率的升高。因此，如何合理运用抗凝药物规范化治疗，全面做好房颤综合管理，预防卒中，成为临床医生关注的重点。
由中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会、中国房颤中心联盟以及中国老年学和老年医学学会主办的《从指南到实践——房颤卒中预防规范化学术交流系列会议》在全国范围内开展，旨在提高临床房颤的诊疗水平。在本期课程中，武汉大学人民医院杨波教授、刘兵教授为您讲解《DOAC 与华法林的相互转换需要注意什么》、《肝功能和肾功能不全的房颤患者抗凝管理建议》主题内容。
杨波教授：DOAC 与华法林的相互转换需要注意什么
刘兵教授：肝功能和肾功能不全的房颤患者抗凝
管理建议
01 关注房颤所致卒中的危害，NOAC 备受指南青睐
房颤是人群中最常见的心律失常之一。研究表明，和非房颤患者相比，房颤患者卒中的发生风险增高 5 倍，且房颤所致卒中危害严重，1 年内患者死亡率增加近 1 倍，致残率增加近 1 倍，复发风险增加 4.7 倍。
半个多世纪以来，维生素 K 拮抗剂华法林一直是长期用于治疗房颤的经典口服抗凝药物，但是由于它存在治疗窗窄、需频繁监测国际标准化比值（INR）、需要调整药物剂量、食物药物相互作用影响大、患者依从性差等局限，使其临床应用受到限制。近年来，非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）因其显著的临床疗效、使用简单且不需要频繁监测、临床出血事件少等优点，在临床上得到广泛应用。越来越多的证据表明，NOAC 在疗效和安全性方面不劣于甚至优于华法林。因此，在 2020 年欧洲心脏病学会（ESC）和 2019 年美国心脏协会（AHA）房颤管理指南都推荐非瓣膜性房颤患者优先考虑使用 NOAC。
02 仔细评估，做好 NOAC 与华法林的相互转换
NOAC 的出现破除了半个多世纪以来无法摆脱华法林的「魔咒」。杨波教授指出，华法林和 NOAC 在临床上的相互转换越来越常见，虽然都是口服抗凝药物，但是在药物转换期间需要谨慎抗凝药物重叠引起的出血或抗凝不足导致的缺血性卒中增加。
华法林半衰期较长，超过 40 小时。停药后，其抗凝疗效可维持 1～3 天甚至更久，若过早服用 NOAC 可能会导致抗凝疗效重叠，出血事件发生风险增加。另一方面，NOAC 半衰期较短，而华法林由于其药效动力学特点，一般服药后需要 3～5 天才能使 INR 缓慢上升至 2.0～3.0，若停用 NOAC 后，华法林尚未达到抗凝效果，则会增加患者卒中风险。因此，NOAC 转换为华法林时，可能需联合使用一段时间，边联合使用边监测患者 INR，INR 达到一定稳妥值时，再完全停用 NOAC。
03 肝功能不全患者，根据 Child-Pugh 评分调整 NOAC 药物剂量
肝功能和肾功能不全会增加房颤患者抗凝出血风险，当 HAS-BLED 评分 ≥ 3 分，提示为出血高危人群。ESC 房颤管理指南中指出，房颤抗凝治疗需评估患者出血风险，并尽可能纠正可逆的出血危险因素。对合并有肝肾功能不全的患者，应该选择合适的抗凝药物及剂量。
此外，在所有 NOAC 的 III 期临床试验（如 ROCKET AF 研究、RE-LY 研究等）中，排除标准均含有严重活动性肝病（包括肝硬化），持续存在肝酶或胆红素升高等肝功能受损的患者。
2018 年欧洲心律协会对房颤患者应用 NOAC 的指南进行更新。新指南增加了肝功能不全患者如何使用 NOAC 这一内容，并推荐根据 Child-Pugh 评分标准，包括肝性脑病、腹水、胆红素、白蛋白和 INR 等 5 个参数，来进行药物剂量和种类调整。
04 肾功能不全患者，根据个体情况调整 NOAC 药物剂量
丹麦队列研究证实，非终末期慢性肾病（CKD）患者，卒中/栓塞、出血以及死亡事件发生率远高于不伴肾病的房颤患者。
不同 NOAC 经过肾脏清除的比率也不同。因此，对于合并有肾功能不全的患者，应结合药理学特性及患者特征选择合适的抗凝药物及剂量。
2016 ESC 房颤管理指南推荐房颤患者起始抗凝治疗时，优先推荐 NOAC，以减少大出血风险。同时，应对患者进行定期随访，以对其肾功能等各项功能进行检查。所有房颤患者均需每年至少进行一次血红蛋白和肝肾功能的检测。如高龄（≥ 75-80 岁）或者体弱人群，则需要每 6 个月检测一次。若患者肌酐清除率（CrCl）≤ 60 mL/min，检测间隔需缩短为 CrCl/10 个月一次。如果发生有可能影响肝肾功能的操作或病情变化时，需要根据情况及时随诊。
如何根据肾功能使用 NOAC，正常肾功能房颤患者可以使用利伐沙班 20 mg QD；达比加群 150 mg BID 或者依度沙班 60 mg QD。当遇到肾功能不全的患者，各种 NOAC 使用剂量均需要调整。例如 CrCl 30-60 ml/min 时，利伐沙班调整为 15 mg QD；依度沙班调整为 30 mg QD；达比加群可调整为 110 mg BID。CrCl 小于 15 ml/min 时，所有 NOAC 均禁用。此外，如果遇到低体重（＜60 kg），伴随有效 P-Gp 抑制剂治疗患者，也需要根据个体情况适当减少 NOAC 使用剂量。
最后，刘兵教授强调，肝肾功能不全的患者，抗凝药物使用均需按照明确的标准，规范应用，在关注房颤患者卒中预防时，需考虑个体情况，如年龄、体重、肝功能、肾功能等，做到安全、有效的房颤卒中预防。
小结
● NOAC 在疗效和安全性方面不劣于甚至优于华法林；
●在 NOAC 和华法林药物转换期间，需要警惕抗凝疗效重叠引起的出血或抗凝不足导致的缺血性卒中增加；
● 房颤患者起始抗凝治疗时，优先推荐 NOAC；肝肾功能不全时，应结合药理学特性及患者特征，合理选择抗凝药物及剂量。
专家简介
杨波 教授
武汉大学人民医院暨湖北省人民医院
心血管内科副主任，医学博士，博士生导师
刘兵 教授
心血管内科副主任，硕士生导师
内容审核/策划人：马腾