仲景论风湿：白虎加桂枝汤治疗急性通风关节炎医案解析

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桂枝大黄汤临床医案解析 丨作者 / 莲花笙

这是六吉堂第77篇原创文章

白虎加桂枝汤出自《金匮要略·疟病脉证并治第四》，原文：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之

【组成】 知母六两 甘草二两（灸） 石膏-斤，梗米二合 桂枝（去皮）三两

上锉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。

方义分析

本方清热生津，解肌发表。是为热痹骨节疼痛而设，具有清热滋阴、通经达络作用。方中石膏辛寒清热;知母苦寒养阴清热;甘草、粳米益胃养阴。共奏清热、养阴、止呕之效。加桂枝解表祛寒，调营卫、通经络以治骨节疼痛。主治：温疟，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕；风湿热痹，症见壮热，气粗烦躁，关节肿痛，口渴苔白，脉弦数。素体阳热偏盛，或感暑热诱发，则为热多寒少之温疟。

本方除用于温疟外，还用治“热痹”。痹，不通的意思，主要指肢体关节疼痛，屈伸不利。热痹的病因是风湿热邪壅滞经脉，气血痹阻不通。临床表现为关节疼痛，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热，恶风，汗出，口渴，烦躁，小便黄，大便干等全身症状；舌红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。白虎汤（石膏、知母、甘草、粳米）中石膏、知母同用既可大清气分之热，又可滋阴保津，再配以甘草、粳米益胃护津，使邪去而正不伤，四药相伍，共成清热除烦，生津止渴之剂。在白虎汤的基础上，再加辛甘性温之桂枝，温疟病中用白虎汤清热生津，以泄里热，桂枝解肌发表，以散表寒；桂枝辛散温通，通络止痛，在治疗热痹时将其与寒凉的白虎汤配伍，去性取用，合收清热通络之效。

本方可加减治疗急性风湿热、急性痛风性关节炎、类风湿性关节炎、产后发热、不明原因长期高热、传染性单核细胞增多症等，以及下肢湿疹、丹毒、经脉曲张综合征等疾患见下肢红肿、发热、疼痛、瘙痒等，伴口干喜冷饮、大便干、善饥等热入阳明、胃家腑实之证。白虎加桂枝汤配丹皮15g，桃仁12g，赤芍18g，大黄9g，可治疗输卵管炎症，高热不退，局部有囊肿者。

《圣济总录》说“知母汤（即本方）治温疟，骨节疼痛时呕，朝发暮解，暮发朝解”，“骨节疼痛”与经文类同，也可视为桂枝证。如胡希恕治吕某。女性。18岁，—日来发热、自汗盗汗，恶心或呕吐，头晕头痛，两膝关节痛，口干思饮，苔白腻，舌红，脉弦滑数。证属表虚而热，治以两解表里，予白虎加桂枝汤：生石膏60g，知母15g，炙甘草6g，生山药10g，桂枝10g。上药服三剂热退，恶心呕叶止，自汗盗汗减，他医用补中益气治疗，又大汗不止，而静脉补液。又改用上方原方治疗则诸症渐已（《经方传真》）。不过，胡氏将本病看作寒热夹杂的表里兼证，将桂枝视为解表，那么，“骨节疼痛”无疑也算作表证了。

《类聚方广义》载“霍乱吐泻之后，身体灼热，头疼身痛，烦躁，脉洪大者宜此方”，“身体灼热”，“烦躁”，“脉洪大”，当为白虎汤证，“头疼身痛”，则是桂枝证，其范围要比“骨节”更广。综上所述，凡白虎汤证见有气上冲、恶风多汗、骨节疼痛者均可考虑使用本方。另外，《脉因症治》的桂枝石膏汤：桂枝、石膏、知母、黄芩。治邪深间日疟。根据“疟”病的发热特点，本方证的发热当有规律，或“先热后寒”，或“朝发暮解”，或“暮发朝解”，或“日轻夜重”，或“上身汗多而热，下身冰冷无汗”。关节疼痛也多有游走的特点。

本方证的病机特点为寒热夹杂的表里兼证，条文中所言：“身无寒但热”，当是指体内但热无寒，至于肌表则有风寒之邪，故可见“骨节烦疼，时呕”，方中桂枝、甘草相配即寓桂枝汤意。“表寒内热”被公认为本方证的病机，可问题是“内热”好理解，而“表寒”之“表”当定位何处?是皮毛肌肤?显然太局限。里之外即是表。里者，颅腔、胸腔、腹腔之内皆属于里。全身皮毛肌肤、四肢骨骼、关节、筋肉皆属于表。

唐容川说：“身无寒但热，为白虎之正证，加桂枝者，以有骨节烦疼证，则有伏寒在于筋节，故用桂枝以逐之也”。言“伏寒在于筋节”而不说在皮毛肌肤，可佐证上说。本方证多见于桂枝体质，形体偏于白瘦文弱。因此，本方证可以看成是桂枝体质而具白虎汤证者，若体质壮实，肌表无汗，则宜酌加麻黄，使寓大青龙之意。

【适应证】①活动性结缔组织病，出现关节红肿热痛，遇热加剧，屈伸不利，微恶风者，可用此方②2.急性痛风性关节炎湿热下注型。③类风湿关节炎风湿热痹型。

现代实验研究

1.抗炎作用 实验证明白虎加桂枝汤对蛋清导致大白鼠足跖肿胀有较好的抑制作用;对大白鼠棉球导致肉芽肿、巴豆油导致小鼠耳廓炎性肿胀以及小白鼠腹腔毛细血管通透性也有明显抑制作用【1o3】。

2.镇痛作用 无论是热板法小鼠实验还是醋酸扭体法小鼠实验，本方都显示了良好的镇痛作用【1o3】。

3.降体温作用 对实验性发热大白鼠，灌服白虎加桂枝汤，可取得较好的退热效果。

类方及加减方

1.白虎汤 将白虎加桂枝汤去掉桂枝即成;功能辛寒清热，养阴生津;主治阳明气分热盛证，症见壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。

2.白虎加人参汤 即白虎汤加上人参即成;功能清热益气生津;主治汗吐下后，里热炽盛而见大热、大渴、大汗出、脉洪大者。

3、 白虎加苍术汤（《类证活人书》）

组成∶白虎汤加上苍术而成。功能清热祛湿。主治∶湿温病。症见身热胸痞，汗出多，舌红苔白腻等，以及风湿热痹，症见身大热，关节肿痛者。

4、 清热解肌汤（《当代名医临证精华·痹证专辑》组成，生石 90~120E，生甘草9g，知母15，桂技自芍18g，丹皮9g，忍冬藤15g，农参15g，生地 15g，功频甘寒清热，和营解肌通络。主治实热痹。

5、川鸟石膏汤（《当代名医临证精华·痹证专辑》组成 川鸟、石膏各 15g，知母、黄柏、生地、苍术、秦究、灵仙、赤芍、川芎各 10g，桂枝 5g。功效散外寒，清重热，通络止痛。主治热痹。

6、清痹汤（《当代名医临证精华。痹证专辑》）组成∶桂枝、生石膏、知母、防己、赤白芍、苍术、黄芪、丹参。功效益气和血，疏风清热利湿。主治湿热痹。

临床医案

1. 活动性结缔组织病 龚琼模。以白虎加桂枝汤为主治疗12 例活动性风湿性关节炎，单用中药治疗。热重者加黄柏、黄芩、栀子、金银花、连翘、白茅根、防己；湿重者加薏苡仁、茯苓、六一散、茵陈、蚕砂；阴虚加生地、石斛、麦冬；气虚加黄芪、党参；祛风镇痛加防风、桑枝、威灵仙、乳香没药；活血通络用当归、白芍、丹皮、木瓜、络石藤等。均获临床痊愈，平均治疗11天。

关俭以本方治疗一女性系统性红斑狼疮患者，反复发热，关节痛，已侵及心、肝、肾三脏。方药∶生石膏 40g，桑枝30g，桂枝、知母、山药、丝瓜络各 15g，甘草 5g。7剂体温正常，关节痛大减;后以生脉散合独活寄生汤加减调治40余天，诸症减轻。随访半年病情稳定。

2.  张文明等采用白虎桂枝汤加减组方治疗急性痛风性关节炎 34 例。药用生石膏 30g，知母 10g，桂枝10g，赤芍10g，虎杖 30g，忍冬藤 30g，丹皮20g防已10g，苍术10g，甘草 5g。发热重者加柴胡 10g，生石葡增至50g;疼痛剧烈加延胡索;高而用头痛者加夏枯草、龙胆施，口干咽燥者加生地、玄参; 大便秘结者加大黄。临床治愈张例，占47.065% 显效10例，占29.41%，有效7 例i图 80.59%，无效1例。总有效率 97-96%。其中1个疗程临床治愈 10 例，2 个疗程临床治愈 6 例。

典型病例∶陈某，男性，43 岁，海员，1998年 3月 16 日初诊。主诉∶左第1 距关节红肿热痛1天。患者缘于发病前天在船上聚餐饮酒，过食海鲜厚味，醉酒人睡，至夜半突感右足疼痛而惊醒，翌日来院就诊时右足不能着地，右跖趾关节处红肿热痛，伴全身发热，患者原有痛风性关节炎病史，1 年前曾有过类似发作。诊见右第 1 跖趾关节红肿热痛，扪之皮肤灼热，触痛明显，伴见面红目赤，口中秽臭，身热，舌红苔黄，脉弦数，实验室检查，血白细胞 13.0 × 10°/L，血尿酸 0.66mmol/L，ESR 25mm/h。诊断∶急性痛风性关节炎。

中医诊断∶热痹。为风湿热合邪、流注关节。治拟清热解毒，祛风除湿。处方以白虎加桂枝汤加减∶生石膏 50g，知母10g，桂枝10g，赤芍10g，丹皮 10g，虎杖 30g，忍冬藤 30g，苍术 10g，丹参 20g，防风 10g，生地15g，生甘草 8g。服药2剂后，身热消退，局部红肿热痛明显减轻，足能走路。5 剂后诸症消失，复查血尿酸、血常规、ESR 均已正常。

3、杨金德 以白虎加桂枝汤加减治疗痛风关节炎 28 例。方药∶桂枝9g，生石膏 50g（先煎），知母10g，薏苡仁50g，忍冬藤 30g，赤芍10g，络石藤 15g，甘草 6g。便秘者加生大黄 6g（后下）;口渴甚者加天花粉 10g，并重用知母 20g。1剂/天，水煎取汁分2 次温服。服药期间忌酒、辛辣及高嘌呤饮食。治疗结果 28 例中显效 24 例（85.71%），有效 4例（14.29%），全部有效。患者经服药 3～5 剂后症状即减轻，7剂后关节肿胀、疼痛基本消失。用药最短5天，最长 15天，平均 10 天。

4、郭守香以白虎桂枝汤加味治疗类风湿关节炎120 例。方药，生石膏 30%，知母128，防已η催校9g，忍冬藤20g，桑枝15kg，乳香9g，穿山甲9%，地|2，甘章 6g。发热甚、咽痛者加山豆根10g，射干10g，根30g;阴虚热盛者加生地 15g，玄参15g，丹皮12g。对照予布洛芬及雷公藤每次各2 片饭后服，3 次/天。两组均以a天为1个疗程。治疗结果∶治疗组治愈 32 例，显效4例，媒转 40 例，无效4 例，总有效率为 96.67%;对照组治愈3例，显效 20 例，好转 32 例，无效 13 例，总有效率为 83.75%。治疗组疗效明显优于对照组。

5、宋俊白虎加桂枝汤加减治疗急性痛风30例 配方组成：知母、木瓜、苍术、防风各10g，石膏、粳米、桂枝、桑枝、土茯苓各30g，炙甘草5g。【随症加减】热盛者，加忍冬藤30g，栀子10g；湿重者，加车前子30g，防已10g；关节痛甚者，加地龙10g，威灵仙30g痰瘀互结者，加山慈菇30g，穿山甲（代）10g；尿内有砂石者，加石韦30g冬葵子10g。每日1剂，连煎2次，取汁300ml，分早、晚服。水煎服，每日1剂，分2次服。10d为一疗程。在治疗过程中嘱患者戒酒、禁食高嘌呤食物及多饮水。

痛风属中医“痹证”、“历节”范畴。病因病机主要在于素体湿热偏盛，脾胃功能失调，复因过食肥甘，嗜酒恣饮，滋生湿热，湿热之邪流注肢体关节，出现肢节红肿热痛本病病情缠绵，经久不愈，湿热之邪入络，阻碍气血运行，致血气瘀滞，痰瘀痹阻于肢体络脉关节，则发为关节肿痛畸形，皮下痰核。因此，关节红肿热痛、痰核、尿中有小砂石、血尿酸增高为本病的中心证候。

本组基本方由白虎加桂枝汤化裁而成。方中知母、石膏清热泻火除烦，两者同用有协同作用甘草缓急止痛、调和药性；甘草、粳米与知母、石膏合用，能缓和后两者之寒桂枝发散风寒、温通经脉而缓解疼痛；桑枝、威灵仙、山慈菇、穿山甲（代）防、木瓜、土茯苓祛风湿、通经络、利关节、行水气；地龙凉血通络；忍冬藤清热解毒、祛风通络、凉血止痛；石韦冬葵子利尿通淋。诸药合用，共奏祛风除湿、清热通络止痛之功效。威灵仙、山慈菇、穿山甲（代）、防己、桂枝能消除局部炎症反应，缓解关节疼痛；车前子、地龙、山慈菇有一定的排尿酸作用。（宋俊白虎加桂枝汤加减治疗急性痛风30例体会中医药导报，2005,11（12）：27）

运用心得

1、热痹是痹证的一种临床类型。一般是在人体正气不足的情况下，风寒湿热之邪乘虚侵入人体经络。关节气血运行不畅，郁久化热所致。本方由知母、生石膏、桂枝、炙甘草、粳米等五味药组成。生石膏清解阳明气分之热而除烦知母助石膏清肺胃之热且润燥以滋阴，桂枝温阳通络，利关节以止痛，取炙甘草、粳米益胃护津，并防大寒伤中之弊。六药共用，同奏清热通络、祛风除湿、消肿止痛之效。

2、本方主治无寒但热，骨节烦疼之温疟症，今用之治疗热痹，不论是初发或复发病例，在退热、消退关节肿痛、降低 ESR 等方面，坡有最著疗效。当体温下降，疼痛消除时仍要继续服用，直采 ER下降正常，方可易法更方。后又改用白虎加桂枝汤加养血药，很快降至正常。总之，临证时，应辨证明确，施治得当，方能奏效。

3、本方证又可看作是介于白虎汤证与大青龙汤证之间的一种证型。本方证与附子泻心汤证有相似处，均以内热为主，而伴有兼证，细心体会，自能得其要领。临床应用时，若所治确为疟疾可加常山、青蒿；若治类风湿性关节炎等可加忍冬藤；若治温病，症见咽部充血可加黄芩；湿重可加苍术；有斑疹加玄参、丹皮等；若热久津伤严重而口渴剧烈者，可酌加人参、天花粉。既可助桂枝、甘草解表于外，又可助石膏、知母清热生津于内，可谓两擅其功。总之需随证变化，抱守经方不愿加减者，不可取，而不遵仲景用药法度，不按病情变化的实际需要，随心所欲地加减更是不可取。要做到成竹在胸，活法在人。

4、本方当和桂枝芍药知母汤对看。两方都含桂枝、知母、甘草，都治疗关节疼痛、呕吐。不同的是一方有石膏，所主为“无寒但热”；一方有麻黄、附子、生姜、白术、防风，所主为“身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气”。本方以白虎汤为底方，烦躁、汗出热不退、舌红等热象自然比较明显，但并不妨碍桂枝的使用。此方虽加桂枝，但凉性仍大，中病即止，非久服之方。

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