老年高血压用药，掌握5个原则

老年高血压的特点¹

1、单纯收缩压增高：我国人群统计，老年单纯收缩期高血压患病率21.5%，占老年高血压总人数的53.21%。而收缩压增高，明显增加脑卒中、冠心病和终末肾病的风险。

2、血压波动大：由于血压调节能力下降，老年人全天血压波动大，非杓型血压的发生率可高达69%，老年高血压患者中更多见。而异常的血压波动与靶器官结构和功能损害、心脑血管事件及死亡率密切相关。

3、合并多种相关疾病：老年高血压患者通常合并多种危险因素和相关疾病，使得药物选择和血压的控制难度增加。

 

老年高血压治疗中的误区

1、利尿剂未得到足够重视：噻嗪类利尿剂应用于高血压的治疗已超过半个世纪，是国内外高血压指南推荐的一线治疗用药，但有研究表明，在实际应用中，其使用频率远低于国内外多个研究，与指南要求差距较大²。那么我们真的了解利尿剂的临床获益吗？

小剂量利尿剂不增加新发糖尿病风险：新英格兰医学杂志上的一篇研究，对12550名45-64岁无糖尿病的患者观察6年。结果显示：校正各种混淆因素后，利尿剂不会导致患者新发糖尿病的风险增加，小剂量利尿剂长期使用是安全的³。

小剂量利尿剂是预防心血管疾病最有效的一线治疗之一：另一项对42项临床RCT研究的Meta分析，共纳入192478例高血压患者。结果显示，对于所有CVD终点，低剂量利尿剂均优于安慰剂；其它一线治疗方案（β受体阻滞剂、ARB、ACEI及CCB）在并没有明显优于低剂量利尿剂⁴。

小剂量利尿剂是指南推荐用于老年高血压的的一线降压药：《2018中国高血压防治指南》中明确指出：小剂量的噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.25～25mg）对代谢影响很小，与其它降压药尤其是ARB合用可显著增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴有心力衰竭的患者，也是难治性高血压的基础药物之一⁵。

2、单片复方制剂应用不足：

有数据显示，服药依从性差是影响血压达标的重要因素⁶。单片复方制剂（SPC）能有效解决用药数量和服用次数两大问题，简化治疗方案，提高依从性，因此成为指南优先推荐的联合治疗方案。有研究显示，高血压患者使用两种药物自由联合时，服药中断的发生率是SPC者1.89倍(P<0.0001)，三种药物自由联合发生时，服药中断是SPC的2.49倍（P< 0.0001)⁷。

老年高血压治疗原则

老年高血压降压治疗应强调收缩压平稳达标，并关注和治疗相关靶器官损害及临床疾病，其药物选择原则如下¹：

1、低剂量初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要逐步增加剂量；

2、尽可能使用1次/d、24小时持续降压作用的长效药物；

3、早期联合治疗，优先单片复方制剂，提高患者的依从性；

4、不推荐衰弱老年人和≥80岁高龄老年人初始联合治疗；

5、个体化原则：以下药物均可作为老年高血压降压治疗的初始用药或长期维持用药。

复方制剂的优选：长效ARB 氢氯噻嗪

ARB 氢氯噻嗪国内外指南一致推荐的联合，尤其适合老年高血压患者。临床中该类药物很多，基层该如何选择？结合老年高血压血压波动大、合并症多的特点，需要重点关注以下三点：

1、平稳达标：尽可能使用1次/d、24小时持续降压作用的长效药物，有效控制夜间和清晨血压。

不同的ARB和AT1受体结合能力及药物半衰期不同，降压谷峰比值也有所不同。替米沙坦与AT1受体结合时间更长，血浆半衰期24小时，有更好的降压谷峰比，从而提供了比其他ARB更好、更持久的血压控制⁸。

2、额外的靶器官保护：

替米沙坦有“降低心血管风险”适应症，心血管保护明确。

此外，替米沙坦改善糖脂代谢的能力优于其它的ARB，尤其适用于伴有糖尿病及高脂血症的老年高血压。国外一项对21个随机对照研究的荟萃分析显示，替米沙坦在改善胰岛素抵抗方面优于其它ARB，降低空腹血糖、空腹胰岛素和舒张方面有显著差异⁹。

3、耐受性好：

国外的一项研究¹⁰，7个替米沙坦联合氢氯噻嗪治疗相关的荟萃分析发现，与安慰剂相比，替米沙坦氢氯噻嗪40mg/12.5mg和80mg/25mg头晕发生率一般相似或较低，老年人群耐受性良好。该研究还指出，“替米沙坦肾脏排泄极少，肾病患者无需调整剂量；与氯沙坦和厄贝沙坦不同，替米沙坦不被细胞色素P450酶代谢，从而降低了细胞色素P450药物相互作用的风险。在高龄高血压患者中，肾功能障碍的患病率增加，并且通常使用多种药物，这些特性是有益的。”

结语：老年人是一个独特的群体，老年高血压由于收缩压高、血压波动大、合并症多等特点，其治疗策略与一般人群显著不同。替米沙坦氢氯噻嗪的复方制剂，由于其24小时长效、靶器官保护明确、老年人耐受性良好的特点，是临床尤其是基层中高血压控制的优选方案。

参考文献：

［1］中国老年高血压管理指南 2019. 中华老年多器官疾病杂志.2019,18(2):81-106.

［2］从最新中国高血压指南分析门诊用药规范性.天津医药.2014,42(5):498-501.

［3］HYPERTENSION AND ANTIHYPERTENSIVE THERAPY AS RISK FACTORS FOR TYPE 2 DIABETES MELLITUS.N Engl J Med. 2000 Mar 30;342(13):905-12.

［4］Health Outcomes Associated With Various Antihypertensive Therapies Used as First-Line Agents. JAMA. 2003 May 21;289(19):2534-44.

［5］2018中国高血压防治指南.心脑血管病防治,2019,19(1):1-44.

［6］120例基层高血压患者血压控制不达标的原因及对策分析.中西医结合心血管病电子杂志.2019,7(23):58-59.

［7］单片复方制剂在老年高血压治疗中的优势.国际老年医学杂志.2017,.38(5):234-240.

［8］Telmisartan: a Different Angiotensin II Receptor Blocker Protecting a Different Population? The Journal of International Medical Research,2009,37: 1662-1679.

［9］Telmisartan Improves Insulin Resistance: A Meta-Analysis.American Journal of Therapeutics,2018,0:1-10.

［10］Telmisartan/Hydrochlorothiazide Combination Therapy for the Treatment of Hypertension: A Pooled Analysis in Older and Younger Patients.The Journal of Clinical Hypertension.2013,15:380-388.

作者简介：

王建飞  安徽省第二人民医院  心内科  主任医师

毕业于解放军医学院（301医院），心血管内科博士学位

安徽医科大学兼职副教授，安徽省中西医结合学会心血管病专业委员会常委 ，中国老年学和老年医学学会心血管病分会委员 ，安徽省医师协会心血管病学分会委员。

撰写并在重点核心期刊发表综述和论著20余篇，主持和参与多项国家级、省级及市级课题研究，始终坚持用新的理论技术指导业务工作，严格执行各项工作制度、诊疗常规和操作规程。

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来源：基层医师公社