吐血整理！权威解读：慢性化脓性中耳炎诊治（036）
关于慢性化脓性中耳炎，这一篇就够了。
发病原因
慢性化脓性中耳炎常见的病因有：
1、急性炎症迁延不愈
急性化脓性中耳炎未获得彻底的治疗，或细菌毒力强，患者的抵抗力低，病变迁延至慢性，此为常见原因。
2、咽鼓管功能异常
咽鼓管功能异常，导致乳突气化不良，可能与本病的发生有一定关系。在慢性化脓性中耳炎患者中，乳突气化不良者居多，但其确切关系尚不清楚。
3、病变严重、深达骨质
急性坏死性中耳炎，病变深达骨膜及骨质，组织破坏严重。
4、邻近器官病变
鼻部或咽部的慢性病变，如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等反复发作导致中耳炎症的反复发作。
5、机体抵抗力下降,免疫能力低下
急性传染病，合并有慢性病，或营养不良及贫血等，如猩红热、麻疹、肺结核等，特别是婴幼儿，造成机体抵抗力下降，免疫能力低下，使急性中耳炎易演变为慢性。
病理生理
本病的病理变化轻重不一。
轻者，病变主要位于中鼓室的粘膜层，称单纯型，表现为鼓室粘膜的充血、水肿，有炎性细胞浸润，并有以中性粒细胞为主的渗出物。
病变重者，粘膜可出现增生、肥厚，若粘骨膜破坏，病变深达骨质，听小骨、鼓窦周围、乳突甚至岩尖骨质都可以发生骨疡，形成慢性骨炎，则局部可生长肉芽或息肉，病变迁延不愈，称骨疡型。
鼓膜边缘型穿孔或中耳粘膜破坏后，病变长期不愈者，有些局部可发生鳞状上皮化生或同时有纤维组织增生，形成胆脂瘤组织、粘连或产生硬化病变。
临床表现
一、症状
1、耳部流脓：间歇性或持续性，急性感染时流脓发作或脓液增多，可伴有儿童。脓液性质为粘液性或粘脓性，长期不清理可有臭味。炎症急性发作期或肉芽、息肉等受到外伤时可有血性分泌物。
2、听力下降：患耳可有不同程度的传导性或混合性听力损失。听力下降的程度和性质与鼓膜穿孔的大小、位置、听骨链的连续程度、迷路破坏与否有关。
3、耳鸣：部分患者有耳鸣，多与内耳受损有关。部分患者的耳鸣与鼓膜穿孔有关，在将穿孔贴补后耳鸣可消失。
4、眩晕：一般慢性中耳炎患者较少出现眩晕症状，当慢性中耳炎急性发作，出现迷路破坏时，患者可出现剧烈眩晕。
疾病诊断及鉴别
慢性化脓性中耳炎包括鼓膜的穿孔，中耳腔的活动性感染，病程持续数周或更长。感染时脓液可很多，流出耳道，或很少仅可通过耳内镜或显微镜才可发现。这类疾病常见于咽鼓管功能不佳的患者，听力下降是常见的症状。
按照传统的中耳炎的分型，由于各类慢性化脓性中耳炎在预后及处理原则上不同，因此还必须在结合体格检查、影像学检查等，对病变的类型作出明确诊断。
三种慢性化脓性中耳炎鉴别要点
单纯型
骨疡型
胆脂瘤型
流脓的时间特点
多为间歇性
持续性
多持续，脓量少或穿孔为痂皮锁堵时为间歇性
分泌物性质
粘液性或粘脓性，无臭
脓性，间混血丝，有臭气
脓性、恶臭
听力
一般轻度传导性聋
多为较重传导性聋，也可为混合型
可轻可重，晚期为混合型聋
鼓膜及鼓室
紧张部中央型穿孔，鼓室粘膜光滑或轻度水肿，听骨链多完好或有部分锤骨柄坏死
紧张部大穿孔或边缘性穿孔，或松弛部穿孔，鼓室内有肉芽或息肉，听小骨有不同程度坏死
边缘性穿孔，可见豆渣样或灰白色鳞屑状碎片。上鼓室骨壁有破坏或肉芽突出，外耳道后上壁可塌陷
影像学检查
无骨质破坏
鼓室、鼓窦、乳突内有软组织影
中耳有骨质破坏，边缘浓密、锐利，腔内密度增高，听小骨部分或完全破坏
按照现有的分类方法，该病需要与伴胆脂瘤的慢性化脓性中耳炎、慢性鼓膜炎、中耳癌、结核性中耳炎等相鉴别[1]。
联合用药方案
口服抗生素+抗生素滴耳液+大蒜油+VC
案例
盐酸左氧氟沙星胶囊+氧氟沙星滴耳液+大蒜精油胶囊+维生素C片
配伍原因
抗生素:控制感染。
抗生素滴耳液:消炎止痛。
维生素C+大蒜油:进一步抗炎提高机体抵抗病毒细菌的能力
注意事项
积极治疗急性炎症以防其迁延成慢性。
疾病预后
慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤，若获得及时和正确的诊断和治疗，是可能完全治愈、不留痕迹的，即不遗留任何功能和结构的异常。
但有时，由于病变的类型，致病菌的毒力，患者抵抗力下降或局部引流不畅，可以诱发一系列的耳源性颅内、颅外并发症。
常见的耳源性颅内并发症包括：硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、耳源性脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎、耳源性脑脓肿、耳源性囊性蛛网膜炎、耳源性脑积水和脑疝等。
常见的耳源性颅外并发症包括：耳后骨膜下脓肿及瘘管、颈部贝佐尔德（Bezold）脓肿、迷路炎、周围性面瘫、岩锥炎、颞部脓肿、耳前骨膜下脓肿及远隔脏器的脓肿等。
目前随着医疗卫生条件的改善，上述并发症的发病率已经有了明显的下降。
部分患者病程迁延不愈，最终留下中耳功能不全和结构破坏等不良结局。患者持续存在听力下降、耳鸣、耳闷或自听增强等不适主诉，部分患者尚可有头晕、耳痛、偶可发作溢液。这些在疾病告愈后仍然存在的不适及体征，统称为中耳炎的后遗症或后遗疾病。
Gates（2002年）提出的中耳炎的后遗症包括：不张性中耳炎、粘连性中耳炎、鼓室硬化、听骨链固定、听骨链中断、胆固醇肉芽肿，但广义的中耳炎后遗疾病较这一分类更加丰富。
1、按中耳炎诊疗转归的三种状态产生的不良结局分类
（1）中耳炎未经治疗或未经有效治疗的自然转归，如鼓膜穿孔、鼓膜内陷、鼓室粘连、鼓岬上皮化、胆固醇肉芽肿等；
（2）中耳炎并发症的不良结局：耳后瘘管、迷路炎、感音神经性聋、周围性面瘫；
（3）中耳炎治疗（恰当或不恰当）遗留的结构与功能障碍：乳突根治术腔、传导性聋、耳道狭窄等。
2、按中耳炎遗留损害的不同病理性质与部位划分
（1）鼓室通气不良型：因咽鼓管通气功能障碍、鼓室前后峡闭塞致鼓膜不同区域内陷、粘连、继发积液、出血性肉芽肿或胆脂瘤等；
（2）纤维粘连性：鼓室粘膜损伤、纤维组织增生致鼓膜与鼓室内壁，听骨之间形成纤维粘连固定，自由度消失；
（3）听骨残缺型：炎症性听骨链中断，或异常骨质增生致听骨链变形或骨性固定；
（4）鼓室硬化型：鼓室粘膜下层组织增生与玻璃样变形；
（5）并发症与治疗产生的不良结局：周围性面瘫、迷路炎感音神经性聋、自然根治或手术后产生的腔洞和耳道狭窄、闭锁等。
参考资料
1．中华医学会耳鼻咽喉科分会，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会．中耳炎的分类和分型（2004年西安）：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005：40：5．
2．Gates GA，et al．Rencent advances in otitis media. 1. Definitions,termology and classification of otitis media：Ann Otol Rhinol Laryngol(Suppl)，2002：188:8-18．
本文仅供专业人士参考
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