5种髓内钉应用原则及手术技术，100％干货！
髓内钉应用的基本原则
基本类型和技术
1、带锁及非带锁能力的髓内钉
2、动力及静力型带锁髓内钉
3、扩髓及不扩髓固定技术
4、开放及闭合固定技术
交锁与非交锁
普通髓内钉轴向稳定性差，抗扭转强度相对较低，但髓内钉有一定的弹性，变形后能够恢复，仅造成少量骨内的滑动。
交锁髓内钉则具有较好的抗旋转、抗压缩作用，固定稳定性好，符合生物学固定原则，在四肢长骨中得到广泛应用。特别是对多段、粉碎性骨折，相对普通髓内钉具有更好的稳定性。
静力固定动力化
静力锁定髓内钉产生非常小的应力遮挡，当前多提倡不常规行动力化。
对于骨折术后6～8个月未愈合者，通常采用原位植骨或更换扩髓髓内钉并动力化。
动力化可以作为促进骨折愈合的手段。因其可能导致肢体短缩和旋转畸形，不推荐常规进行。
扩髓与非扩髓
扩髓可以插入直径更粗、强度更大的髓内钉，有利于早期功能锻炼，降低断钉率。
扩髓可产生大量具有骨诱导作用的骨碎屑，利于骨折愈合。
扩髓会损害滋养血管与骨内膜血运，但血管可沿髓内钉的腔隙再生。扩髓也可以使周围软组织肌肉血循环增加，从而促进骨折愈合。
扩髓相对增加了感染和栓塞的机会，对开放骨折、多发伤、复合伤等要慎用。
扩髓的优点：①扩髓后置入的髓内钉与骨的接触面积增加，提高了固定的稳定性。②扩髓后可应用直径较大的髓内钉，增加了髓内钉的强度，降低了断钉率。③扩髓后骨碎屑可以诱导新骨形成，有利于骨折愈合。
非扩髓髓内钉与扩髓髓内钉相比有以下优点: ①手术时间短、出血少。②对有严重软组织损伤的病例能够更少地干扰骨内膜的血运。
髓内钉的应用
肱骨交锁髓内钉
肱骨钉适应症：
肱骨交锁髓内钉治疗肱骨干骨折的适应证为：骨折合并血管神经损伤、多发伤、不稳定型骨折、病理性骨折、近端肱骨骨折。
能够固定的范围自肱骨头下2cm到鹰嘴窝上3cm，可以选择顺行髓内钉从肩部固定，又可逆行从肘部固定。
肱骨钉的特点：
肱骨干骨折的手术固定方式基本为钢板内固定及髓内钉内固定。
钢板内固定抗旋转、抗弯曲性能强，固定牢固，但手术创伤大、感染机率多，易损伤桡神经。
现代肱骨交锁、自锁钉克服了普通髓内钉轴向不稳定，旋转控制差，需要附加固定等缺点，使骨折固定牢固，失血量小，软组织剥离少，扩髓后相当于局部骨移植，负荷分配均匀，骨痂出现早，术后即可开始功能锻炼。
股骨交锁髓内钉
股骨交锁钉适应症：
股骨粗隆下2cm距膝关节9cm以上的各种类型骨折。
股骨干中段陈旧性骨折。
钢板内固定失败者。
股骨交锁钉的特点：
力学优势
股骨交锁髓内钉固定骨折的力臂比钢板长，作用力均匀分散在整个骨干的中轴上，不易发生折弯变形。
经髓内钉两端的锁钉使骨干从上到下形成一体，其远端的锁钉可减少髓内钉在骨干内的扭力臂，能防止缩短和旋转，对骨折的固定达到最大的稳定和坚固性。
Gamma交锁髓内钉
Gamma钉适应症：
适用于各种类型的股骨转子周围骨折，特别是转子下骨折。
加长Gamma钉（重建钉）适应症：高位股骨转子下骨折，股骨转子合并股骨干骨折。
Gamma钉的优点：
由滑动髋螺钉结合髓内钉技术研制而成，主钉在髓腔中较动力髋钢板更靠近内侧，所以伽玛钉对病人体重的传导比动力髋钢板更靠近股骨距，增加了植入物的力学强度，对于涉及内侧皮质粉碎的股骨转子下骨折，伽玛钉避免了骨折解剖重建的需要，因此有益于转子间骨折或转子下骨折。
股骨逆行髓内钉
股骨逆行钉的适应症：
主要用于股骨髁上骨折，包括髁上粉碎性骨折和累及关节面的髁间 “T”和“Y”形粉碎性骨折。
也可用于股骨峡部以下的股骨骨折。
距膝关节20CM以内的股骨干、股骨髁上、髁间骨折。
钢板固定失败者。
股骨逆行钉的特点：
股骨髁上骨折是一种严重的骨折，一是复位困难、二是难以达到坚强内固定的要求。骨折不愈合、延迟愈合等并发症发生率较高。
逆行交锁髓内钉是近年来常用的一种治疗股骨远端骨折的方法，具有良好的力学稳定性，可有效控制骨折远端的后方移位和旋转移位，有助于早期关节活动。
髁上合并股骨干骨折采用加长髁上髓内钉固定，解决了股骨交锁髓内钉难以解决的问题。该器械操作简单，定位准确，固定可靠，术后病人可以早期进行膝关节功能锻炼。
胫骨交锁髓内钉
胫骨钉的适应症：
胫骨中1／3稳定型骨折：横形骨折、短斜形骨折、假关节。
胫骨中部60％长度内的不稳定性骨折：干骺端附近的骨折、长螺旋形骨折、节段性骨折、粉碎性骨折、骨折伴骨缺损。
胫骨钉的特点：
胫骨交锁髓内钉多用于胫骨中段骨折。
尽管也可用于胫骨近端和远端骨折，但并发症发生率较高，多发生畸形愈合，1/2的病例骨折端有≧1cm的移动，1/4固定失效。
文献报道常规对腓骨进行固定后，胫骨远端骨折比胫骨近端骨折有更好的疗效。
手术技术
术前准备
特殊设备：骨科床（牵引床）或标准透X光手术床；牵开器；影像增强仪。
术前内植物的正确选择
髓内钉长度：X线片；对侧肢体测长
髓内钉直径：X线片峡部宽度
髓内钉长度测定：
1、C-臂机下透光尺测定：骨远近端在射线中心线上；尺与骨干平行。
2、据体表标记测长：股骨：大粗隆尖→膝外侧间隙或髌骨上极；胫骨：膝内外侧间隙→足背屈踝关节前侧。
髓内钉插入技术－进针点入路
髓腔纵轴在一直线上
毋太靠近进针点
长度适当：扩髓－长；不扩髓－短
（进针点间接确认；不扩髓，不需要软组织保护）
顺行股骨髓内钉进针点
顺行股骨髓内钉进针点的准备：
髋关节屈曲内收
大粗隆近端纵切口
不能太靠后
安放导针
安放软组织保护挡板
屈膝30° 导针长轴与股骨干远段髓腔方向一致 经髌韧带通过保护套筒插入克氏针到远端股骨：正位－股骨髁间窝中间；侧位－Blumensaat's线 毋伤PCL起点
顺行胫骨髓内钉进针点：
在髓腔的中心线上
胫骨平台前缘
尽可能高，但不损伤平台
最大限度屈膝
切口胫骨结节－髌骨下极沿髓腔方向
打开髓腔：导针与胫骨干纵轴矢状面呈15°
影像增强仪检查位置
扩髓技术
电动扩髓：新鲜骨折
手动扩髓：陈旧骨折有假关节、髓腔内有硬化
禁止血带充气下扩髓：血液循环是最好的冷却剂
复位技术
顺行股骨髓内钉
股骨骨折复位困难的原因：
软组织包裹厚不能直接到骨
进针点不能直视
髋关节内收→髂筋束紧张→骨折短缩
胫骨骨折复位
手法复位
绝大部分在皮下容易摸到
稳定骨折－中段或远段A型和B型骨折
斜形骨折－矫枉过正
髓内钉→复位工具
辅助复位措施
点状复位钳：胫骨；经皮或伤口用
大牵开器（支架）：延迟复位；肢体短缩
临时Schanz螺钉：①股骨、胫骨；② 尽可能靠近骨折线；③近端骨折单皮质使用；④用带T型手柄的万用卡盘便于操作。
Poller钉：①干骺端骨折（纠正力线、稳定复位、复位操作）；②胫骨或股骨远端斜形骨折（剪式应力→压力）；③位置差的髓内钉二次手术时钉进入旧髓腔通道；④进针点不好，近端骨折位线差（螺钉放在与内植物可能移位的垂直方向）。
超宽止血带：①胫骨；②辅以牵引或牵开器；③严重的软组织损伤时慎用；④时间要短；⑤禁止充气状态下扩髓。
锁钉顺序：先远后近
优点：便于回敲，骨折断端加压；消除分离；复位操作。
延迟＆不愈合手术的复位技术
延迟手术可能遇到的问题：
轴向畸形（短缩、成角和或移位）
肉芽组织长入
早期骨痂
骨折断端硬化，髓腔封闭
骨质疏松
防止力线异常的方法：
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