【案例分享】1号机组因人员误关运行循环泵出口门，导致循环水中断，低真空保护动作
一，事件经过：
2011年03月14日1号机组负荷195MW，1、2号循环水泵运行，循环水压力0.18MPa，真空-96.7KPa。19时05分,值长令泵房值班员停运1号循环水泵，停运后机组真空降至-95.7 KPa、循环水压力降至0.13 MPa。19时14分，真空开始快速下降，循环水压力降至0.1Mpa,机组快速减负荷，倒厂用电，联系泵房人员电话没人接，约1分钟后联系上泵房值班员，其告1号循环水泵倒转，出口门已关，令泵房值班员马上启动1号循环水泵，当时真空-75 KPa。19时17分，低真空保护动作，机组跳闸。19时19分循环水压力升至0.13Mpa,真空最低降低至-60 KPa,排汽缸温度最高升至71°C。
二，原因分析：
泵房值班员接到停运1号循环水泵指令后，先解除1号循环水泵出口门联锁，就地关闭1号循环水泵出口门，联系停运1号循环水泵。当看到2号循环水泵运行时，误判断是1号循环水泵发生倒转，随开启2号循环水泵出口门泄油阀，造成2号循环水泵出口门关闭，导致机组循环水中断，低真空保护动作，造成机组掉闸。
三、采取措施：
1）、全面开展人员、设备、管理、环境的风险辨识和评估，对标发现问题、对标辨识风险、对照治理隐患、防控风险。
2）、摸底排查、针对性制定培训计划，组织对近期新上岗、转岗到主机、辅机的运行人员进行安全生产技术、技能再培训，对安全生产隐患及控制措施再交待。
3）、重新对运行操作进行风险分级，明确防控重点、明确各级到位监护项目；重新对不需使用操作票、不需监护的热机操作项目清单及危险点预控措施进行修编审核，明确操作步骤和标准；加大操作票执行情况的动态检查考核力度，确保操作票执行的严肃性和规范性。
4）、加强“两票三制”“防误操作管理办法”“三讲一落实管理办法”“零违章管理办法”的培训学习。
5）、按岗、按人、分层次进行专项专业技术培训，以技术讲课、现场考问等形式开展针对现场对标规范操作的技术培训，提高班组人员技术水平和事故处理能力。
6）、班组长在布置安排作业任务时，必须结合班组成员技术水平、安全技能、性格等综合考虑，必须重点关注班组成员的身体、思想、情绪稳定状况，改正“以作业大小衡量风险大小”的不良倾向，严格按照“三讲一落实”流程，作业前讲问注意事项、作业中检查控制措施、作业后总结经验得失，真正树立“凡事皆有风险、凡事都要交待讲解、凡事必须现场检查”的班组管理理念，真正做到以风险大小安排工作重点。
7）、组织部门管理人员分工挂靠、深入到值，跟班调研，排查分析误操作的深层次原因，找准症结，采取措施，予以治理。同时采取释惑引导等措施，为一线员工减轻安全生产心理负担、缓解压力
【点评】：此案例暴露出了以下问题
1、在操作前没有操作票，也没有进行危险点分析，就直接操作。
2、重要辅机操作时没有与DCS监盘人员联系，停运设备后走错间隔。
3、操作过程中出现慌乱，没有问题没有及时与主机联系确认，也没有确认设备编号，盲目操作。
4、就地操作人员与盘前沟通不畅，存在管理失控现象。
【启示】：这是一起典型的误操作导致非停的事件，存在的主要问题就是走错间隔，不核对设备名称和编号，就盲目操作，且操作后不跟踪，不回检，导致事故的发生，我们必须采取多种措施杜绝误操作。