蛛网膜下腔出血
颅内血管破裂,血液流入蛛网膜下腔，称之为蛛网膜下腔出血( subarachnoid hemorthage , SAH)。分为外伤性和自发性两种情况。自发性又分为原发性和继发性两种类型。原发性蛛网膜下腔出血为脑底或脑表面血管病变(如先天性动脉瘤脑血管畸形、高血压脑动脉硬化所致的微动脉瘤等)破裂，血液流入到蛛网膜下腔,占急性脑卒中的10%左右;继发性蛛网膜下腔出血为脑内血肿穿破脑组织，血液流入蛛网膜下腔。本节重点介绍先天性动脉瘤破裂所致的原发性蛛网膜下腔出血，即动脉瘤性蛛网膜下腔出血。
[病因及发病机制]
1.病因
(1)颅内动脉瘤:是最常见的病因(约占75% ~ 80%)。其中囊性动脉瘤占绝大多数,还可见高血压、动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及感染所致的真菌性动脉瘤等。
(2)血管畸形:约占SAH病因的10%,其中动静脉畸形(AVM)占血管畸形的80%。多见于青年人,90%以上位于幕上,常见于大脑中动脉分布区。
(3)其他:如moyamoya病(占儿童SAH的20%).颅内肿瘤、垂体卒中、血液系统疾病、颅内静脉系统血栓和抗凝治疗并发症等。此外,约10%患者病因不明。
2.发病机制
(1)动脉瘤:囊性动脉瘤可能与遗传和先天性发育缺陷有关,尸检发现约80%的患者Willis环动脉璧弹力层及中膜发育异常或受损,随年龄增长由于动脉壁粥样硬化、高血压和血涡流冲击等因素影响，动脉壁弹性减弱,管壁薄弱处逐渐向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤。体积从2mm~3em不等,平均7.5mm。炎症动脉瘤是由动脉炎或颅内炎症引起的血管壁病变。
(2).脑动静脉畸形:是发育异常形成的畸形血管团,血管壁薄弱处于破裂临界状态,激动或不明显诱因可导致破裂。.
(3)其他:如肿瘤或转移癌直接侵蚀血管,引起血管壁病变,最终导致破裂出血。
[病理及病理生理]
1.病理动脉瘤主要位于Willis环及其主要分支血管,尤其是动脉的分叉处,80% ~ 90%位于脑底动脉环前部,特别是后交通动脉和颈内动脉的连接处(约40%)、前交通动脉与大脑前动脉分叉处(约30%)、大脑中动脉在外侧裂第一个主要分支处(约20%)。后循环动脉瘤最常见于基底动脉尖端或椎动脉与小脑后下动脉的连接处,动脉瘤多为单发,约20%为多发,多位于两侧相同动脉(又称为“镜像动脉瘤”)。动脉瘤随着年龄的增长,破裂的概率增加,高峰年龄为35-65岁,动脉瘤的大小与破裂有关,,直径大于10mm极易出血;不规则或多囊状,位于穹隆处的动脉瘤易破裂。动静脉畸形由异常血管交通形成,常见于大脑中动脉分布区。蛛网膜下腔出血可见呈紫红色的血液沉积在脑底池和脊髓池中,如鞍上池、脑桥小脑脚池环池、小脑延髓池和终池等。出血量大时可形成薄层血凝块覆盖于颅底血管、神经和脑表面，蛛网膜呈无菌性炎症反应及软膜增厚,导致脑组织与血管或神经粘连。脑实质内广泛白质水肿,皮质可见多发斑片状缺血灶。
2.病理生理SAH 能引起一系列病理生理改变:
(1)血液流入蛛网膜下腔刺激痛觉敏感结构引起头痛,颅内容积增加使ICP增高可加剧头痛,导致玻璃体下视网膜出血,甚至发生脑疝。
(2)颅内压达到系统灌注压时脑血流急剧下降,血管瘤破裂伴发的冲击作用可能是约50%的患者发病时出现意识丧失的原因。
(3)颅底或脑室内血液凝固使CSF回流受阻,30%~70%的患者早期出现急性阻塞性脑积水,血红蛋白及含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒也可导致CSF回流受阻,出现交通性脑积水和脑室扩张。
(4)蛛网膜下腔血细胞崩解释放各种炎症物质引起化学性脑膜炎,CSF增多使ICP增高。
(5)血液及分解产物直接刺激引起下丘脑功能紊乱，如发热、血糖升高、急性心肌缺血和心律失常等。
(6)血液释放的血管活性物质如5-HT、血栓烷A2(TXA2)和组胺等可刺激血管和脑膜,引起血管痉挛,严重者致脑梗死。
(7)动脉瘤出血常限于蛛网膜下腔,一般不造成局灶性脑损害,神经系统检查很少发现局灶体征,但大脑中动脉动脉瘤、动静脉畸形破裂较常见局灶性异常。
[临床表现]
1.一般症状SAH临床表现差异较大,轻者可没有明显临床症状和体征,重者可突然昏迷甚至死亡。以中青年发病居多,起病突然(数秒或数分钟内发生),多数患者发病前有明显诱因(剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等)。
一般症状主要包括:
(1)头痛:动脉瘤性SAH的典型表现是突发异常剧烈全头痛,患者常将头痛描述为“一生中经历的最严重的头痛”，头痛不能缓解或呈进行性加重。多伴发一过性意识障碍和恶心、呕吐。约1/3的动脉瘤性SAH患者发病前数日或数周有轻微头痛的表现，这是小量前驱(信号性)出血或动脉瘤受牵拉所致。动脉瘤性SAH的头痛可持续数日不变,2周后逐渐减轻,如头痛再次加重,常提示动脉瘤再次出血。但动静脉畸形破裂所致SAH头痛常不严重。局部头痛常可提示破裂动脉瘤的部位。
(2)脑膜刺激征:患者出现颈强.Kernig征和Brudzinski征等脑膜刺激征,以颈强直最多见,而老年、衰弱患者或小量出血者,可无明显脑膜刺激征。脑膜刺激征常于发病后数小时出现,3-4周后消失。
(3)眼部症状:20%患者眼底可见玻璃体下片状出血，发病1小时内即可出现,是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致，对诊断具有提示。此外,眼球活动障碍也可提示动脉瘤所在的位置。
(4)精神症状:约25%的患者可出现精神症状,如欣快、谵妄和幻觉等,常于起病后2-3周内自行消失。
(5)其他症状:部分患者可以出现脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿和局限性神经功能缺损症状等。
2.动脉瘤的定位症状
(1)颈内动脉海绵窦段动脉瘤:患者有前额和眼部疼痛、血管杂音.突眼及III、IV、VI和VII脑神经损害所致的眼动障碍,其破裂可引起颈内动脉海绵窦瘘。
(2)颈内动脉后交通动脉瘤:患者出现动眼神经受压的表现，常提示后交通动脉瘤。
(3)大脑中动脉瘤:患者出现偏瘫、失语和抽搐等症状,多提示动脉瘤位于大脑中动脉的第一分支处。
(4)大脑前动脉前交通动脉瘤:患者出现精神症状单侧或双侧下肢瘫瘓和意识障碍等症状,提示动脉瘤位于大脑前动脉或前交通动脉。
(5)大脑后动脉瘤:患者出现同向偏盲、Weber综合征和第II脑神经麻痹的表现。
(6)椎-基底动脉瘤:患者可出现枕部和面部疼痛、面肌痉孪、面瘫及脑干受压等症状。
3.血管畸形的定位症状 动静 脉畸形患者男性发生率为女性的2倍,多在10-40岁发病,常见的症状包括痫性发作、轻偏瘫、失语或视野缺损等，具有定位意义。
4.常见并发症
(1)再出血( recurrence of hemonrhage):是SAH主要的急性并发症,指病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作，颈强直、Kermig征加重,复查脑脊液为鲜红色。20%的动脉瘤患者病后10-14日可发生再出血，使死亡率约增加一倍，动静脉畸形急性期再出血者较少见。
(2)脑血管痉挛( cerebrovascular spasm,CVS) :发生于蛛网膜下腔中血凝块环绕的血管,痉挛严重程度与出血量相关,可导致约1/3以上病例脑实质缺血。临床症状取决于发生痉挛的血管,常表现为波动性的轻偏瘫或失语，有时症状还受侧支循环和脑灌注压的影响,对载瘤动脉无定位价值,是死亡和致残的重要原因。病后3~5天开始发生,5~14天为迟发性血管痉挛高峰期,2 ~4周逐渐消失。
TCD或DSA可帮助确诊。
(3)急性或亚急性脑积水(hydrocephalus):起病1周内约15%~20%的患者发生急性脑积水,由于血液进R2脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致。轻者出现嗜睡、思维缓慢、短时记忆受损、上视受限、展神经麻痹、下肢腱反射亢进等体征,严重者可造成颅内高压，甚至脑疝。亚急性脑积水发生于起病数周后,表现为隐匿出现的痴呆、步态异常和尿失禁。
(4)其他:5%~10%的患者发生癫痫发作,不少患者发生低钠血症。
[辅助检查]
1.头颅CT临床疑诊SAH首选头颅CT平扫检查。出血早期敏感性高, 可检出90%以上的SAH,显示大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、脑桥小脑脚池环池和后纵裂池高密度出血征象(图9-6)。但出血量较少时,CT扫描显示不清。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置:如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血;大脑中动脉段多见外侧裂积血;前交通动脉段则是前间裂基底部积血;而出血在脚间池和环池,一般无动脉瘤,但5%病例可由后循环动脉瘤引起。动态CT检查有助于了解出血的吸收情况,有无再出血、继发脑梗死脑积水及其程度。
2.头颅MRI当SAH发病后数天CT检查的敏感性降低时,MRI可发挥较大作用。由于血红蛋白分解产物如去氧血红蛋白和正铁血红蛋白的顺磁效应，对于亚急性期出血,尤其是当出血位于大脑表面时，MRI比CT敏感,通过磁共振梯度回波T2加权成像等方法常可显示出血部位。在动静脉畸形引起的脑内血肿已经吸收后,MRI检查可以提示动静脉畸形存在。对确诊SAH而DSA阴性的患者,MRI用来检查其他引起SAH的原因。当颅内未发现出血原因时,应行脊柱MRI检查排除脊髓海绵状血管瘤或动静脉畸形等。
3.CT血管成像(CTA)和MR血管成像(MRA)主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查,动脉瘤患者的随访,及DSA不能进行及时检查时的替代方法。
CTA检查比DSA更为快捷、创伤较小,尤为适用于危重患者,同时已被证实对较大动脉瘤的灵敏度接近于DSA,并可补充DSA的结果,较好地确定动脉瘤瘤壁是否钙化、瘤腔内是否有血栓形成、动脉瘤与出血的关系以及动脉瘤位置与骨性标志的关系。目前,随着CTA检查设备的不断改进，国际高水准的卒中中心CTA已逐步取代DSA成为诊断有无动脉瘤的首选方法。MRA检查不使用对比剂和放射线,对直径3~15mm动脉瘤检出率达84%~100%,但急诊应用受许多因素的限制,其空间分辨率较差,不能清晰地显示动脉瘤颈和载瘤动脉。
4.DSA 条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查,以确定有无动脉瘤、出血原因、决定治疗方法和判断预后。DSA仍是临床明确有无动脉瘤的诊断“金标准”,可明确动脉瘤的大小、位置、与载瘤动脉的关系(图9-7)、有无血管痉挛等解剖学特点。但约20% ~ 25%的SAH患者DSA不能发现出血来源或原因。
5.腰椎穿刺 如果CT扫描结果阴性,强烈建议行腰穿CSF检查。通常CT检查已明确诊断者,腰穿不作为临床常规检查。均匀血性CSF是SAH的特征性表现。腰穿误伤血管所致的血性CSF,其颜色从第1管至第3管逐渐变淡。血性CSF离心后上清液发生黄变,或者发现吞噬的红细胞、含铁血黄素或胆红素结晶的吞噬细胞,这些均提示CSF中红细胞已存在一段时间，支持SAH的诊断。血性CSF每1000个红细胞约导致蛋白增高1mg/dl;最初白细胞与红细胞的比例与周围血相似,约为1:700;数天后,由于血液引起的无菌性化学性脑膜炎,可能出现反应性白细胞增多。
6.TCD 可作为非侵入性技术监测SAH后脑血管痉挛情况。
7.其他 血常规、凝血功能和肝功能等检查有助于寻找其他出血原因;心电图可显示T波高尖或明显倒置、PR间期缩短和出现高U波等异常。
[诊断及鉴别诊断]
1.诊断 突然发生的持续性剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性,伴或不伴意识障碍,检查无局灶性神经系统体征,应高度怀疑蛛网膜下腔出血。同时CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度征象或腰穿检查示压力增高和血性脑脊液等可临床确诊。
2.鉴别诊断
(1)高血压性脑出血:也可出现血性脑脊液,但此时应有明显局灶性体征如偏瘫失语等。原发性脑室出血与重症SAH患者临床上难以鉴别,小脑出血、尾状核头出血等因无明显的肢体瘫痪临床上也易与SAH混淆,但CT和DSA检查可以鉴别(表9-4)。
(2)颅内感染:细菌性、真菌性、结核性和病毒性脑膜炎等均可有头痛、呕吐及脑膜刺激征,故应注意与SAH鉴别。SAH后发生化学性脑膜炎时，CSF白细胞增多,易与感染混淆，但后者发热在先。SAH脑脊液黄变和淋巴细胞增多时,易与结核性脑膜炎混淆,但后者CSF糖氯降低,头部CT正常。
(3)脑肿瘤:约1.5%的脑肿瘤可发生瘤卒中，形成瘤内或瘤旁血肿合并SAH;癌瘤颅内转移、脑膜癌病或CNS白血病也可见血性CSF,但根据详细的病史、CSF检出瘤或(和)癌细胞及头部CT可以鉴别。
(4)其他:如偏头痛颈椎疾病、鼻窦炎、酒精中毒、CO中毒等由于部分症状与SAH类似，容易造成误诊。特别是某些老年SAH患者,头痛、呕吐不显著,以突发精神障碍为主要症状,临床工作中应予注意，
[治疗]
急性期治疗目的是防治再出血,降低颅内压,减少并发症，治疗原发病和预防复发。SAH应急诊收入院诊治，需要遵循分级管理、多模态检测.优化脑灌注和脑保护以及预防脑血管痉孪的原则,并尽早查明病因,决定是否外科治疗。手术治疗选择和预后判断主要依据SAH的临床病情分级,一般可采用Hunt-Hess分级(表9-5)。Hunt-Hess 分级≤III级时,多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞治疗。建议同时在医院内提供外科或血管内治疗。
1. 一般处理
(1)保持生命体征稳定:有条件时应收入重症监护室,密切监测生命体征和神经系统体征的变化;保持气道通畅,维持稳定的呼吸、循环系统功能。
(2)降低高颅压:主要使用脱水剂,如甘露醇、呋塞米、甘油果糖或甘油氯化钠,也可以酌情选用白蛋白。
(3)避免用力和情绪波动,保持大便通畅:烦躁者予镇静药,头痛予镇痛药。注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物或吗啡.哌替啶等可能影响呼吸功能的药物。
(4)其他对症支持治疗:包括维持水、电解质平衡,给予高纤维、高能量饮食,加强护理,注意预防尿路感染和吸入性肺炎等。
2.预防再出血.
(1)绝对卧床休息:4-6周。
(2)调控血压:防止血压过高导致再出血,同时注意维持脑灌注压。如果平均动脉压>125mmHg或收缩压>180mmHg,可在血压监测下静脉持续输注短效安全的降压药。最好选用尼卡地平、拉贝洛尔和艾司洛尔等降压药。一般应将收缩压控制在160mmHg以下。若患者出现急性神经系统症状,则最好不要选择硝普钠，因为硝普钠有升高颅内压的不良反应，长时间输注还有可能引起中毒。
(3)抗纤溶药物:SAH不同于脑内出血,出血部位没有脑组织的压迫止血作用,可适当应用止血药物，如氨基已酸、氨甲苯酸和酚磺乙胺等抗纤溶药物。抗纤溶药物虽然可以减少再出血,但增加了SAH患者缺血性卒中的发生率。尽管较早的研究证实,抗纤溶药的总体结果是阴性的,但新近的证据提示,早期短程(<72小时)应用抗纤溶药结合早期治疗动脉瘤，随后停用抗纤溶药,并预防低血容量和血管痉挛(包括同时使用尼莫地平),是较好的治疗策略。如果患者的血管痉挛风险低和(或)推迟手术能产生有利影响,也可以考虑用抗纤溶药预防再出血。
(4)破裂动脉瘤的外科和血管内治疗:动脉瘤夹闭或血管内治疗是预防SAH再出血最有效的治疗方法。与动脉瘤完全闭塞相比较,行动脉瘤包裹术、夹闭不全及不完全栓塞动脉瘤,再出血风险较高。因此,应尽可能完全闭塞动脉瘤。血管内治疗或手术治疗方法的选择应根据患者的病情及动脉瘤的特点由多学科医师来讨论决定。Hunt-Hess 分级≤III级时,推荐发病3天内进行治疗。IV、 V级患者手术治疗或内科治疗的预后均差,是否需进行血管内治疗或手术治疗仍有较大争议,但经内科治疗病情好转后可行延迟性(10~14天)血管内治疗或手术治疗。
3.脑血管痉挛防治口服尼莫地平能有效减少SAH引发的不良结局。推荐早期使用口服或静脉泵入尼莫地平改善患者预后。其他钙拮抗剂的疗效仍不确定。应在破裂动脉瘤的早期管理阶段即开始防治脑血管痉挛,维持正常循环血容量,避免低血容量。在出现迟发性脑缺血时推荐升高血压治疗。不建议容量扩张和球囊血管成形术来预防脑血管痉挛的发生。症状性脑血管痉挛的可行治疗方法是脑血管成形术和(或)选择性动脉内血管扩张器治疗,尤其是在升高血压治疗后还没有快速见到效果时,可视临床具体情况而定。
4.脑积水处理SAH急性期合并症状性脑积水应进行脑脊液分流术治疗。对SAH后合并慢性症状性脑积水患者,推荐进行永久的脑脊液分流术。
5.癫痫的防治可在SAH出血后的早期,对患者预防性应用抗惊厥药。不推荐对患者长期使用抗惊厥药,但若患者有以下危险因素,如癫痫发作史、脑实质血肿、脑梗死或大脑中动脉动脉瘤,可考虑使用。
6.低钠血症及低血容量的处理某些患者可能需要联合应用中心静脉压、肺动脉楔压.液体平衡和体重等指标来监测血容量变化。应避免给予大剂量低张液体和过度使用利尿药。可用等张液来.纠正低血容量,使用醋酸氟氢可的松和高张盐水来纠正低钠血症。
7.放脑脊液疗法每次释放CSF10~20ml,每周2次，可以促进血液吸收和缓解头痛,也可能减少脑血管痉孪和脑积水发生。但应警惕脑疝颅内感染和再出血的危险。
8.预防
(1)控制危险因素:包括高血压吸烟、酗酒、吸毒等。
(2)筛查和处理高危人群尚未破裂的动脉瘤:破裂动脉瘤患者经治疗后每年新发动脉瘤的概率为1%~2%,对此类患者进行远期的影像学随访具有一定的意义。若在动脉瘤破裂前就对其进行干预，则有可能避免SAH带来的巨大危害。但预防性处理未破裂动脉瘤目前的争议很大,应谨慎处理，充分权衡其获益和风险。
[预后]
SAH总体预后较差,其病死率高达45%,存活者亦有很高的致残率。SAH预后与病因、出血部位、出血量.有无并发症及是否得到适当治疗有关。动脉瘤性SAH死亡率高,约12%的患者到达医院前死亡,20%死于入院后,存活者一半遗留永久性残疾，主要是认知功能障碍。未经外科治疗者约20%死于再出血,死亡多在出血后最初数日.90%的颅内AVM破裂患者可以恢复,再出血风险较小。