华西医院日间手术为何牛?全靠这些手术室管理规范!
自2009年启动日间服务中心，华西医院至今累计完成日间手术13万余台，2018年完成日间手术24 960台，占手术总量的25.11%。如此成绩与它的日间手术室和日间手术流程有着密不可分的关系。
日间手术可以缩短平均住院日、加速患者康复，具有较大的社会经济效益。前不久，国家卫健委发布的《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2019版)》中，对于日间手术有明确的考核指标。
作为国内最早推行“日间手术”的医院， 2018年华西医院获得国家自然科学基金青年基金项目2项资助(资助经费近40万元)，实现了日间手术中心国家自然科学基金项目零的突破。自2009年启动日间服务中心，华西医院至今累计完成日间手术13万余台，2018年完成日间手术24 960台，占手术总量的25.11%。
华西医院的日间手术能获得如此成就与它的日间手术室和日间手术流程有着密不可分的关系，究竟它的日渐手术室有何特点呢?让我们一起来探访一下!
集中收治归预约中心，
分散收治归住院病房
手术预约排程是手术室资源调配控制的关键环节。日间手术快速运转模式需要流程中每个环节工作高速呈现，与住院患者入院排程有一定的区别。规范日间手术排程，有利于有效利用手术室资源，提高手术运转效率。
手术排程系统是手术调度中心安排手术顺序、手术间及相关手术资源的程序。手术相关科室可在规定时间内通过系统提交手术预约信息，预约信息通过系统汇总形成排程池，手术调度中心通过系统对排程池内预约信息进行手术资源分配，排程方式包括但不限于手术医生信息、拟手术名称、特殊感染等。
手术器械、耗材完备
日间手术设施设计过程中应充分考虑患者、医师、工作人员各自的需求。2003年国际日间手术协会对日间手术医疗设备和服务作了相关界定：具备一定资质和设备的日间手术中心，有专门的手术室，具备必要的麻醉监护设施，具备术后恢复病床，有经验丰富的外科医师和麻醉医师的密切协作，专业、沟通能力较强的护士做好围术期护理和随访，保证24 h急救体制等。手术室应与日间病房紧密联系，以便随时关注日间手术的运行状态， 如果发现问题应及时协调处理。
N3级护士占比高
针对集中收治模式配合日间手术中心设置独立日间手术室，紧邻日间病房，通过连廊相连。日间手术室由中心手术室进行统一管理，开展日间手术的手术室环境、设备、设施等条件应与住院手术室一致，配置手术床、无影灯、吊塔、中心负压吸引装置及麻醉机、监护仪和抢救设备等。同时建立专门的麻醉恢复室。
1. 患者安全核查
手术安全核查制度是医疗质量安全核心制度之一。日间手术时限24 h，对患者的手术核查尤为重要，实行“TIMEOUT”可确保手术安全。国外研究推行的手术患者安全系统对于日间手术尤为重要，这种安全系统类似我国推行的手术安全核查，需要覆盖整个围手术期。
手术安全核查是由有资质的麻醉医生、手术医生及手术室护士(以下简称“三方”)，分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作：
①转运前，手术室巡回护士确认手术患者信息，并通知病房。病房护士确认手术患者的术前准备已完成。手术室转运人员持转运单与病房护士共同确认患者身份，交接需带入手术室的物品。
②患者进入手术间，手术室护士应 确认手术患者信息及携带物品并记录。住院号是 患者身份的唯一标识，识别患者身份应至少同时使 用2种方式，如姓名、年龄、住院号、出生年月、性 别、床号等。对能有效沟通的患者，应实行双向核 对法，即要求患者陈述姓名。
③手术安全核查需三方共同执行并依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，并逐项填写《手术安全核查表》。
④特殊患者核查。特殊患者如小儿、外籍人 员等无法配合完成身份核查者，应结合腕带、家属 或翻译人员配合进行核查。
⑤身份存疑处理。如发生腕带缺失、患者身份存疑等情况，应暂缓手术，及时与手术医生、日间病房、预约中心等相关科室核实患者身份后再行手术。
⑥手术标识核查。严格执行相关制度要求，加强日间手术标识管理。涉及双侧对称器官手术时，必须反复确认并核 对标识，患者及家属共同参与。
⑦其他情况核查。因日间手术患者入院时间短，存在评估不完善 的可能，手术室护士需在术前再次评估患者各项检 查包括禁食禁饮情况、常规用药情况、特殊情况 等，核查各项术前准备完成程度，杜绝安全隐患。
2. 术中低体温预防
日间手术时限24 h，对医疗的安全性和术后康复的速度和质量要求更高。术中低体温可以阻碍麻醉药物代谢，增加麻醉诱导风险，延迟拔管和苏醒时间，增加术后并发症的发生。入手术室后全程加温维持体温能显著降低平卧位腹部手术患者围手术期低体温及寒颤的发生率，且围手术期体温波动较小。日间手术术中应积极采用保温措施，维持中心体温高于;，防止术中低体温， 加速患者术后康复。保温措施包括但不限于提高 室温、保温毯、静脉输液加温、冲洗液加温等。
手术室护理实践指南指出，可采取以下措施预防术中低体温：①设定适宜的环境温度，维持在21 ~ 25度 ，根据手术不同时段及时调节温度。②注意覆盖，尽可能减少皮肤暴露。有条件的医院应行预保温，适当储备患者的体温。③使用加温设备，可采用充气式加温设备。④用于静脉输注及提前冲洗的液体宜给予加温至37度。⑤高危患者(婴儿、新生儿、严重创伤、大面积烧伤患者等)除采取上述保温措施外，还需要额外预防措施，如可在手术开始前适当调高室温，设定个性化的室温。
3. 静脉通道管理
常规由日间病房护士完成静脉通道建立等护理操作。特殊情况如患儿无法配合可进入手术间，在麻醉配合下建立静脉通道。局部麻醉手术视具体情况决定是否建立静脉通道。遵医嘱进行液体治疗：优先选择平衡液进行液体治疗，根据患者血压、心率、禁食时间、手术失血量、失液量和尿量，必要时联合容量检测，如每搏量变异度、动脉脉压变异度等进行目标靶向液体管理_。
4. 导管管理
日间手术无需常规放置引流管和胃管，如果术中放置胃管，麻醉苏醒前将胃管撤除。但由于日间手术患者接触医务人员时间短，可能存在对各类导管的不理解，护理人员需注意各类导管的管理：①向患者解释各管路的目的、重要性和注意事项，取得患者配合。正确固定各种管路，必要时做好管路标识。②进行各种治疗护理及搬动患者前，先整理管路，保证管路安全通畅。③对不清醒、不配合和躁动的患者进行合理的必要约束，防止躁动患者意外拔管，合理镇静、镇痛。④严密观察，及时评估患者拔管风险因素，发现问题并处理。一旦发生管路脱落，立即按导管脱落应急预案处理。
5. 压力性损伤管理
手术压疮发生率是评价手术室护理质量的重要指标。规范压疮相关管理流程及制度，实施三级护理管理和监控，是有效防范和管理压疮的关键措施。除严格遵守日间手术选择原则外，护理人员仍需注意压力性损伤的可能。按常规进行压力性损伤的评估与预防，对于术前已存在压疮者，应详细记录现存压力性损伤情况，做好防护工作避免加重，同时预防新发压力性损伤，并做好申报工作，严格执行交接班制度。
6. 跌倒坠床管理
患者安全管理是手术室护理工作的重点，跌倒坠床是患者安全管理的重要项目。日间手术手术种类多，麻醉方式不同，患者情况复杂，需根据具体情况采取防范措施：①转运时，平车应靠近平齐手术床并固定，外科医师、麻醉医师、护士共同移动患者至手术床。②患者移动至手术床后，及时使用约束带固定，约束带位于患者膝关节上下，通常为膝关节上5 cm，松紧以可插入一指为宜，做好解释工作。③术中需变动体位时，应先确认患者固定稳妥，再按要求改变体位，并及时调整肢体位置，避免肢体受到压迫牵拉。④术后转运时，平车应平齐手术床并停稳固定。转运结束后应及时固定患者下肢。⑤局部麻醉手术患者意识清楚， 约束前向患者解释并取得患者配合。⑥特殊手术如小儿手术术前由着参观衣的家属带入手术间，如患儿哭闹，可由家属安抚。及时行必要的约束，约束带无法有效固定时，可使用自制约束工具，避免患儿麻醉/苏醒时躁动导致坠床。⑦特殊手术如大隐静脉剥脱术，术前需患者直立下描绘曲张血管，如需在手术室内进行，应注意调节手术床高度，保证地面平整，确保患者安全。⑧特殊手术如术中 床面倾斜角度较大时，可增加约束带数量，加强约束固定效果。随时注意患者状态，提醒手术医生倾斜角度不可过大。同时做好解释安抚工作。
7. 患者物品管理
日间手术患者个人物品带入手术室后，应妥善保管，做好登记工作，待手术结束后交还患者及家属。凡患者带出物品如胆囊结石、义齿、影像学资料等均需在护理交接单上备注物品名称、数量、位置等。
8. 术中护理
日间手术以短、频、快为特点，术中护理应做好以下配合：①手术配合标准化。建立标准化手术流程及配合，提前准备手术所需物品，如需特殊 器械、耗材，应提前申领，保证手术顺利进行。②医嘱确认。术中用药、输血等需由麻醉医生或手术医生下达医嘱，由手术室护士与麻醉医生共同核查后实施并做好相应记录。③提前沟通。日间手术周转快，为减少手术间空置时间，提高手术间利用率，手术结束前20 min应提前与病房沟通，做好接台患者术前准备，减少手术接台时间。④配合镇痛。用稀释的局部麻醉药在手术部位局部浸润是减少术中阿片类镇痛药剂量和减轻术后疼痛的最简便、安全的方法，有利于日间手术患者术后早期出院。配合日间手术围手术期疼痛管理指南中术中多模式镇痛管理，提醒手术医生根据需要在手术部位局部注射局部麻醉药物，减轻患者术后疼痛，有利于患者术后早期出院。
9. 手术标本管理
病理标本是诊断和确定治疗方案的重要依据，是医疗法律的有效证据，也是外科诊断的金标准，由于病理标本具有不可替代性和不可重复性，标本管理不当将会给临床工作带来极大阻力，同时对患者造成不可逆损失。日间手术涉及手术种类多，病理标本数量多、处理方式多，且手术标本必须于患者出院前送检，日间手术室需加强手术标本管理。由于日间手术时限24 h，患者在院时间短，无法于在院期间获取手术标本病理结果，需按时返回医院领取报告。
目前我国鼓励并重视发展日间手术模式，手术室护理是日间手术模式中重要的组成之一，需要在整个流程中与手术科室、日间病房之间进行沟通与合作。但日间手术室护理管理的不完善及质量控制的欠缺可能会导致日间手术模式的各类问题。
因此，华西医院日间手术室护理管理经验给了我们很好的借鉴作用，希望手术室护理团队能够跟随我国日间手术的发展，在实践中不断发展完善，根据各地区的实际情况探索出符合自身需要的日间手术室护理管理模式。