手术技巧：桡骨远端骨折掌侧钢板内固定 / 四六文摘

目前桡骨远端骨折处理方式多种多样，如石膏固定、切开复位内固定、外固定架等，其中掌侧钢板固定可获得更为满意的疗效，但有文献报道其并发症高达16%。不过如果钢板选择合适，则可有效降低并发症发生率。现就掌侧钢板治疗桡骨远端骨折的分型、适应症与手术技巧作简要的概述。

一、桡骨远端骨折的分型

骨折有多种分类系统，包括基于解剖的Müller AO分类和基于受伤机制的Femandez分类。其中Eponymic分型综合了以往分型的优点，内容涵盖了骨折的4种基本类型，并且把Maleon 4部分骨折及Chaffer’s骨折也纳入其中，可很好的指导临床工作。

1.Müller AO 分类--部分关节内骨折

AO分类方法很适合桡骨远端骨折，它将骨折分为三种主要类型：A型关节外骨折，B型部分关节内骨折，C型全关节骨折。每一型又根据骨折的严重性和复杂性分成不同的组合亚组。

A型：关节外骨折

A1，尺骨股骨折，桡骨为损伤（A1.1，尺骨茎突骨折；A1.2尺骨干简单骨折；A1.3，尺骨干骺端粉碎性骨折）。

A2，桡骨骨折，简单型，有嵌插（A2.1，桡骨无倾斜；A2.2，桡骨背侧倾斜，即Pouteau-Colles骨折；A2.3，桡骨掌侧倾斜，即Goyrand-Smith骨折）。

A3，桡骨骨折，粉碎型（A3.1，桡骨轴向短缩；A3.2桡骨有楔形骨片；A3.3，桡骨粉碎骨折）。

B型：部分关节骨折

B1，桡骨骨折，矢状面（B1.1，外侧简单型；B1.2，外侧粉碎型；B1.3，内侧型）。

B2，桡骨背侧缘骨折，即Barton骨折（B2.1，简单型；B2.2，合并外侧矢状骨折；B2.3，合并腕关节背侧脱位）。

B3，桡骨掌侧缘骨折，即反Barton骨折，或为Goyrand-smithII型骨折（B3.1，简单股则，小骨片；B3.2，简单骨折，大骨片；B3.3，粉碎骨折）。

C型：全关节骨折

C1，桡骨骨折，关节面和干骺端都为简单型（C1.1，后内侧关节骨折；C1.2，关节面矢状骨折；C1.3，关节面冠状面骨折）。

C2，桡骨骨折，关节面简单型，干骺端粉碎型（C2.1，关节面矢状骨折；C2.2，关节面冠状骨折；C2.3，关节骨折延伸至桡骨干）。

C3，桡骨骨折，粉碎型（C3.1，干骺端简单型；C3.2，干骺端粉碎型；C3.3，关节骨折延伸到桡骨干）。

2. 桡骨远端骨折的分类：

根据损伤机制Femandez分类可分为5种类型：

Ⅰ型骨折是关节外干骺端折弯骨折，如Colles骨折（背侧成角）或Smith骨折（掌骨成角）。一处骨皮质在张力下断裂，对侧骨皮质粉碎性嵌塞。

折弯

Ⅱ型骨折是关节内骨折，由剪切应力所致。这些骨折包括掌侧Barton骨折、背侧Barton骨折及桡骨茎突骨折。

剪切力

Ⅲ型骨折是由压缩性损伤引起的关节内骨折及干骺端骨质嵌插，包括复杂的关节骨折和桡骨Pilon骨质。

嵌插

Ⅳ型骨折时桡腕关节骨折-脱位时出现的韧带附着处撕脱骨折。

撕脱骨折—脱位

Ⅴ型骨折源于高速度损伤，涉及多个外力和广泛损伤。（混合I、II、III、IV）

高速度伤

3.Eponymic分型

二、掌侧钢板治疗桡骨远端骨折

适应症：

对于关节外骨折闭合复位失败后出现以下情况：

背侧成角大于20°

背侧压缩大于5mm

桡骨远端缩短大于3mm

远端骨折块移位大于2mm

对于关节内骨折移位大于2mm

对于严重关节内粉碎性骨折或骨量丢失严重等高能量损伤患者，大多数学者不建议使用掌侧钢板，因为此类远端骨折块极易出现血管坏死、并且很难获得解剖复位。

对于出现多块骨折块和移位明显且伴有严重骨质疏松患者，掌侧钢板难以奏效。远端骨折软骨下支撑可能存在问题，如螺钉穿入关节腔。

手术技巧

大多数医师在采掌侧钢板固定桡骨远端骨折时，其方式和技巧大同小异。但是要有效的避免术后并发症的发生，则需要一个精湛的手术技巧，如可通过解除骨折块嵌压和恢复皮质骨的连续性获得复位。可采用2-3枚克氏针临时固定等。

（一）术前复位和体位

1.透视下沿桡骨轴方向进行牵引，拇指将近端骨折块从掌侧下压，其他手指将远端骨块从背侧成角上抬；

2.仰卧位，患肢在可透视的手台上。

（二）入路要点：

对于采用何种入路方式，推荐采用PCR（桡侧腕屈肌）延长掌侧入路。
皮肤切口远端始于腕关节皮肤皱褶处，其长度可根据骨折类型而确定。
切开桡侧腕屈肌肌腱及其腱鞘，远端至腕骨、近端尽可能靠近近侧。
将桡侧腕屈肌肌腱拉至尺侧，可保护正中神经和屈肌肌腱群。
暴露Parona空间，旋前方肌位于拇长屈肌（尺侧）和桡动脉（桡侧）之间。
在旋前方肌桡侧切开，注意应留一部分附着于桡骨，以便后期重建。
将旋前方肌拉至尺侧，可更加充分暴露桡骨掌侧尺骨角。

掌侧入路暴露桡骨远端，有效的暴露尺骨角。

对于复杂骨折类型，推荐可松解肱桡肌远端止点，可中和其对桡骨茎突的牵拉，此时可切开第一背侧隔室的掌侧鞘，可暴露远端骨折块桡侧和桡骨茎突，内旋桡骨干使其脱离骨折部位，再采用克氏针复位关节内骨折块。对于复杂的关节内骨折，可采用关节镜辅助复位、评估和微调骨折块。

（三）复位方法：

1.将骨撬当做杠杆使用复位

2.助手牵引患者的食指和中指，复位会相对容易

3.从桡骨茎突拧入克氏针临时固定

复位完成后，常规置入掌侧钢板，钢板必须刚好接近分水岭，必须覆盖住尺骨突，钢板近端应该至桡骨干中点。如果上述条件无法满足、钢板尺寸不合适或复位不满意，则手术还是不够完美。

许多并发症与钢板放置的位置有很大的关系。如果钢板放置太靠桡侧，则易引起拇长屈肌相关并发症；如果钢板太靠近分水岭线，指深屈肌可能存在风险。骨折复位向掌侧移位畸形，容易引起钢板向掌侧突出，与屈肌腱直接接触，最终导致肌腱炎甚至断裂。

对于骨质疏松患者，建议钢板尽可能靠近分水岭线，但不跨过。可以采用克氏针在最靠近尺骨处软骨下固定，并排的克氏针和锁钉螺钉能够有效的避免骨折再移位。

钢板正确放置后，近端采用一枚螺钉固定，钢板远端最尺侧孔采用克氏针临时固定。术中透视正位、侧位、腕关节抬高30°侧位片，确定骨折复位情况和内固定位置。

如果钢板位置满意，但是克氏针处于关节内，则会导致掌倾角恢复不充分，可通过“远端骨折固定技术”重置钢板得以解决（如图2，b）。

图2：

a，两枚克氏针临时固定，注意此时没有充分恢复掌倾角和关节面；
b，一枚克氏针临时固定钢板，注意此时固定桡骨远端（远端骨折块固定技术），钢板近端部分向桡骨干牵拉，恢复掌倾角。
C，关节镜下微调关节面，置入远端锁定螺螺钉/栓钉，最后复位和固定桡骨近端。

如果伴发背、尺侧骨折（尺侧/背侧Die Punch），闭合下不能充分复位，可采用以下三个技巧：

将桡骨近端旋前，使其离开骨折部位，通过PCR延长入路将月骨窝骨折块推向腕骨；
在第4,、5间室背侧做小切口暴露骨折块，于钢板最尺侧孔螺钉固定。
在关节镜辅助下闭合经皮或微创固定。

复位满意和正确放置钢板后，最后的固定较为简单，假如近端尺侧的克氏针位置正确，无螺钉处于关节腔内，则可获得解剖复位（图2）。

（四）螺钉的选择经验：

由于背侧皮质骨粉碎严重，螺钉的长度可能很难准确测量。螺钉太长可能导致肌腱激惹，太短无法支撑固定背侧骨折块。为此作者推荐在桡骨茎突和最尺侧孔，采用带螺纹锁定钉和多轴锁定钉，其余位置采用光杆锁钉螺钉。采用钝头即使在背侧穿出，也可以避免对肌腱的激惹。对于近端交锁钢板固定，可采用两交锁螺钉一枚普通螺钉（通过椭圆置入）固定。

法国的Kiyohito医生介绍了他们使用微创掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折的经验，他们的手术切口缩小到极致，只有1cm，可谓逆天。

该方法主要适用于相对稳定的桡骨远端骨折，其手术适应症为AO分型A2、A3型的关节外骨折以及C1、C2型关节内骨折，但是对于合并关节内骨块塌陷的C1和C2骨折该方法不适合使用。对于B型骨折也不适合使用该方法。作者同时指出如果采用该方法无法获得良好的复位和固定，则需要改用传统切开方法，不要拘泥于微创小切口。

手术步骤示例：

在Techniques in hand & upper extremity surgery杂志上，来自法国的Kiyohito医生介绍了他们使用微创掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折的经验，他们的手术切口缩小到极致，只有1cm，可谓逆天。具体手术步骤如下：

臂丛阻滞麻醉后，在桡侧腕屈肌的桡侧做长1cm的纵行切口，位于桡骨茎突近端15mm（图1），然后在皮下使用剪刀分别向远近端游离2cm和5cm。纵行切开桡侧腕屈肌筋膜，将其向尺侧牵开，然后切开深部肌腱腱膜，切开长度与皮下游离长度相等。除了桡动脉之外，所有的肌肉、血管、神经均向尺侧牵开。横行切口旋前方肌的远端，从远向近掀起旋前方肌暴露桡骨远端。