收藏！椎间孔镜技术全内镜下操作技巧
来源：山西省人民医院骨科 李利军
椎间孔镜对腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的治疗目前采用的标准技术主要是TESSYS氏技术和YESS氏技术两种，虽然在这两种技术上有延伸出许多不同的技术体系，但主要集中在穿刺角度，定位方法，穿刺点等的调整和修正，都必须盲视下做椎间孔的成型，成型时必须经过狭小的安全三角，完全需要依靠术中病人对神经根刺激的反应来逐步调整角度和成型深度，无形中增加了损伤神经的风险，在以往的报道中也有不少穿刺和椎间孔成型过程中损伤神经的病例，另外，遇到关节突关节增生严重的患者，无法达到理想的穿刺位点，这时也会增加盲视下椎间孔成型的风险。
一些可视系统也做了很好的直视下成型的改进和创新，在使用中仍然存在一些不足，如何利用开放的操作方法和内镜技术很好的结合，在内镜直视下完成椎间孔的成型过程，有效的减少神经损伤的风险是脊柱外科医生追究的目的，山西省人民医院骨科李利军主任根据自己的理解和孔镜技术操作改进，提出一种全内镜下完成椎间孔成型，逐步向椎管内推进，根据减压的靶点，完成神经全程减压的技术，即“Full see（Full spinal endoscopic technique）八步法”，现就相关内容作如下介绍。
具体操作步骤
第一步：椎间孔穿刺，无需按标准靶点穿刺，只要穿刺针穿入椎间孔下半部分即可，只需要透视侧位片，不需要拍正位片，明显减少穿刺次数和透视次数。如图1
图1 穿刺针穿入椎间孔下半部分
第二步：逐步行软组织扩张，无需盲视下行椎间孔成型，直接置入工作通道，只需要侧位片判断工作通道置入椎间孔区即可，明显减少手术步骤和透视次数。如图2
图2 工作通道置入椎间孔区
第三步：置入内镜系统，逐步旋转通道，找到上关节突和上下椎体后缘，判断好解剖位置及椎间隙位置，镜下用磨钻或骨刀直视下行椎间孔的成型，根据需要选择性去除部分关节突，达到工作通道逐步推进椎管，看见黄韧带和椎间盘即可(盘黄间隙)。如图3-7
图3 椎间孔成型前
图4 直视下行关节突去除
图5 直视下行关节突去除
图6 直视下椎间孔成型后
图7 逐步推进通道到达盘黄间隙
第四步：逐步推进通道，用镜下工具逐步行神经腹侧的全程减压，达到过中线或对侧，根据需要可以再重复以上过程再次行镜下椎间孔扩大成型。如图8-9
图8 逐步推进通道行腹侧全程减压
图9 逐步推进通道行腹侧全程减压
第五步：逐步提出通道，并将通道逐步移向背侧，根据具体情况可以再重复上述过程再次做直视下做椎间孔的扩大成型，逐步咬除黄韧带，达到背侧的减压。如图10-12
图10 逐步将通道移向背侧行背侧减压
图11 逐步将通道移向背侧行背侧减压
图12 逐步将通道移向背侧行背侧减压
第六步：逐步调整和旋转通道，移向出口根和行走根交叉的三角区，做此处减压，根据具体情况可以再重复上述成型的过程去除阻挡的关节突，达到这个部位的减压。如图13-14
图13 逐步调整通道做出口根和行走根三角区减压
图14 逐步调整通道做出口根和行走根三角区减压
第七步：逐步调整和旋转通道，移向行走根侧隐窝区，做此处减压，根据具体情况可以再重复上述成型的过程去除阻挡的关节突，达到这个部位的减压。如图15-16
图15 逐步调整通道做行走根侧隐窝区减压
图16 逐步调整通道做行走根侧隐窝区减压
第八步：镜下全程探查神经，达到彻底减压的目的，手术结束。如图17-18
图17 镜下全程探查神经达到彻底减压
图18 镜下全程探查神经达到彻底减压
总结和讨论
近年来，随着显微外科微创技术的应用明显提高了腰椎间盘突出症的临床治疗效果[1],其中经皮椎间孔脊柱内镜技术(percut-aneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)在治疗各种类型腰椎间盘突出症已经取得很好的临床疗效[2]。PELD的优势：微创(7mm切口)、入路经生理通道(椎间孔)、对组织破坏少。但是孔镜技术的操作中存在一个盲视椎间孔成型的过程，完全需要术者的经验和患者的神经刺激反馈来逐步操作，一方面增加了硬膜囊、神经的损伤等风险[3,4]和过多放射暴露对患者和医生身体的损害[5]；另一方面也使得孔镜技术的学习曲线变得陡峭，增加了向基层推广的困难。
Full see八步法的优势在于：
1，靶点不局限在某一点，是整个椎间孔，减少穿刺次数，降低穿刺难度。
2，不做盲视下关节突成型，减少神经损伤的风险。
3，直接置入通道到达椎间孔区即可，减少对神经的刺激。
4，明显减少透视次数和时间，很好的保护了医生和患者。
5，镜下直视下做椎间孔成型，符合传统开放手术的理念，减少对神经的刺激和损伤，降低学习难度，使得这项技术变得简单，容易操作，易于推广。
6，可以术中根据具体情况做相应的再次成型，避免盲视下过多的去除关节突，可以根据减压靶点逐步调整通道，达到神经的全程探查和减压。
Full see八步法的要求：必须熟悉镜下的解剖，准确判断镜下组织，方可达到很好手术目的，减少手术的风险。
总之，Full see八步法还需要随着临床实践再不断改进，使得这项技术标准化，达到更好的可行性。
参考文献
[1] 赵辉，寇红伟，刘宏，等. 后路显微镜下硬脊膜切开治疗高位腰椎间盘突出症疗效分析[J]. 中华显微外科杂志，2015，38(4)：393-394.
[2] 高国勇，陈廖斌，镇万新，等. 经皮椎间孔镜微创技术治疗腰椎间盘突出症[J].中华显微外科杂志，2012，35(5)：423-425.
[3] Choi I ,Ahn JO,So WS, et a1. Exiting root injury in transforaminal endoscopic discectomy:preoperative image considerations for safety[J]. European Spine Journal,2013,22(11): 2481-2487.
[4] Ahn Y. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy: technical tips to prevent complications[J].Expert Review of Medical Devices,2012,9(4):361-366.
[5] Srinivasan D,Than KD,Wang AC. Radiation Safety and Spine Surgery: Systematic Review of Exposure Limits and Methods to Minimize Radiation Exposure[J].World Neurosurg,2014,82(6):1337-1343.
作者简介
李利军，山西省人民医院骨科副主任医师，医改办副主任，博士（导师：海涌教授），骨科秘书，山西医科大学副教授，中西医结合骨伤学会脊柱专家委员会委员，中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会青年专家委员会常务委员，《医学参考报》骨质疏松频道编委，山西省医师协会微创脊柱学会副主任委员兼总干事，国际(AOspine)会员，山西省卫生系统百千万临床高端领军人才，山西省青年岗位能手，山西省青联委员，曾在“美国哈佛附属及教学医院、迈阿密杰弗逊纪念医院、北京大学第三医院及首都医科大学朝阳医院”进行脊柱临床学习。
声明：此文内容及图片由供稿单位提供，仅供学习交流，不代表骨科在线观点。