一文认识少见的原发性肝透明细胞癌--HCC的一个亚型

作者  大乘

透明细胞癌，是一种常见于卵巢以及肾脏的一类肿瘤，但除此以外的部位，比如发生肺与肝相当少见。通过中文资源统一检索系统检索，截止日前，有关肝透明细胞的文章仅有59篇，可见其有多么的不常见，而且绝大部分都是个案报道，大样本的研究很少见。

原发性透明细胞癌是原发性肝细胞肝癌（HCC)的一种少见的特殊类型，其发生率根据诊断标准的不同，大致占HCC的2.6%-6.7%，其预后生存率较普通HCC为高。

【病理】肿瘤细胞内含有大量脂质和糖原，在电镜下细胞呈透明或空泡状外观 分化程度大都为中分化。有关透明细胞占比达到多少的比例才能诊断为透明细胞癌，各家的报道不一。目前通行的标准是透明细胞占比需要＞50%。透明细胞间有明显的纤维间质存在，故肿瘤质地较硬，且易形成外部的纤维包裹即包膜。由于包膜的存在，一定程度上限制了肿瘤的生长，故生长缓慢，相对而言，恶性程度略低。如果肿瘤处于进展，则反映了瘤内透明细胞占比的减少。由于透明细胞内的代谢障碍会阻碍afp的形成，故临床上透明细胞肝癌AFP常常为阴性。免疫组化CK19通常为阴性，但也有CK19阳性的病例。CK19阳性患者较常发生远端转移，其发生率显著高于CK19阴性的患者。CK19阳性是一个不利的预后因素。

【影像】透明细胞肝癌在MRI上的表现有一定的特异性。由于透明细胞会缩短T1驰豫时间，T1WI上常常表现为高信号 。DWI弥散信号与原发性HCC表现无异，强化方式亦与HCC相一致，表现为“快进快出”的强化方式 。由于脂质、糖原及液化坏死组织无血供，增强后易出现强化不均。

【治疗】与普通的HCC一样，手术是主要的根治性举措。根据对419例病理证实为透明细胞肝癌的回顾性研究分析，总的OS为25.6个月，与普通HCC无统计学意义上的差异。接受根治术后患者的OS为47.3个月，而未接受手术的则为12.7个月。多因素分析显示，肿块大于96mm，存在远端转移，AFP升高是不良的预后因素。

另一项回顾性研究，纳入了64例经病理证实的透明细胞肝癌患者，所有患者均接受了根治性手术。分层分析显示，术后OS还与透明细胞占比有关，透明细胞占比越高，OS越长。

针对不可切除的肝透明细胞癌，TACE与消融可以延长生存时间。由于发病数较少，靶向药与免疫治疗的疗效缺乏大量本的报道。一例针对术后多脏器转移的患者，采用sunitinib(索坦）联合中药治疗，取得了CR，从初次确诊生存时间达8年之久。

肝透明细胞癌临床少见，尚无标准的治疗方案，通常以HCC的治疗指南为主。手术仍然是早期透明细胞癌的首先治疗手段，对于不可切除的患者而言，TACE与消融对于控制肿瘤的生长、提高生存质量、延长生存时间能带来临床获益。免疫治疗已经进入HCC的一线治疗行列，期待有对透明细胞癌的临床研究结果。