自体牙本质颗粒作为骨移植材料在上颌中切牙种植治疗中的应用

作者：崔婷婷，寇霓，仲维剑，马国武，大连医科大学口腔医学院附属口腔医院种植中心

外伤、炎症和肿瘤等原因，常常会造成种植区的骨量不足，给以修复为导向的种植手术造成困难。因此，在种植区应用骨增量技术是十分必要的。目前，自体骨仍是骨移植的“金标准”，但获取自体骨会造成的二次创伤、供区术后疼痛等问题。人工骨移植虽然避免了取骨的损伤，但存在传播疾病和免疫排斥等风险。

自体牙本质颗粒来源于患者自身的无功能的牙齿，可以在椅旁加工处理，与骨组织成分相似，不存在免疫排斥反应，具有成骨潜能。本文报告1例应用自体牙本质颗粒重建种植区骨缺损的病例。

1.材料与方法

1.1病例选择

患者，男，22岁，21因7岁时外伤导致牙冠折断，18岁时于外院行桩冠修复，今因牙龈退缩，牙齿松动来我院就诊，要求修复患牙。患者体健，无吸烟史，无服用药物史，无心脏病、高血压病史，无药物过敏史。

专科检查：患者的口腔卫生一般，下前牙舌侧可见牙石，18和28垂直阻生。21正面观可见颊侧牙龈退缩，缺牙区近远中距离约10mm，颌间距离8mm（图1），牙合面观可见唇侧骨凹陷。CT见唇侧骨板吸收至根尖1/3，根尖区可见透射影，唇侧凹陷缺损范围达8mm×5mm×12mm（图2）。

1.2治疗计划

拔除12，植入自体牙本质颗粒与PRF混合物行牙槽窝位点保存。6个月后，进行种植手术。12个月后，进行二期手术，同期进行牙龈诱导。牙龈诱导3个月之后进行永久修复。

1.3治疗过程

1.3.1牙本质颗粒制备

将拔除的无功能的2颗上颌智齿清洗干净，去除智齿的牙釉质、牙骨质和牙髓等，只保留健康的牙本质，将牙本质放入骨磨中粉碎成直径0.5～1mm的牙本质颗粒，放入Bonmaker机器（KDS公司，韩国）进行处理后取出备用。

1.3.2PRF制备

抽血5ml×4支，离心力200g，8min即可获得凝胶状的4块PRF。

1.3.3拔牙位点保存

告知并签署手术知情同意书，术前拍摄上颌CBCT。术前半小时口服抗生素，氯己定漱口液含漱4次，每次5ml，0.5%碘伏进行口周的消毒、铺巾。在上颌左侧中切牙位点以4%的阿替卡因行局部浸润麻醉，在唇系带两侧做V字行切口，拔除21，刮除肉芽后可见唇侧骨壁缺损，腭侧及近远中骨壁尚存，沿11及22龈沟内切开，全层翻开黏骨膜瓣，充分暴露术区，牙槽窝内壁打孔，使骨髓腔内血液渗出。将1块PRF剪碎与自体牙本质颗粒混合，植入牙槽窝内，唇侧略超出邻牙唇侧骨壁，塑形（图3），唇侧及牙槽嵴顶覆盖3块PRF膜。

2周后复诊拆线见创口处假膜覆盖，角化龈未形成，呈角形缺损。半年后复诊行种植手术，复诊见创口愈合良好，黏膜炎症消失，牙槽骨丰满度得到维持，黏膜高度理想，唇侧角化龈形成，CT片可见缺牙区缺失的唇侧牙槽骨得到恢复，牙槽骨高度和宽度充足（图4），种植恢复缺失牙。

1.3.4种植手术

种植术前氯己定漱口液含漱4次，每次5ml，0.5%碘伏进行术区消毒、铺巾。在上颌左侧中切牙位点以4%的阿替卡因行局部麻醉，于21牙槽嵴顶偏腭侧切开，11及22唇侧附加切口，全层翻开粘骨膜瓣，可见植骨材料稳定。硬度及唇侧凸度较好（图5）。

套筒钻取植骨区的组织后放入10%福尔马林中固定，后期HE染色进行组织学观察。先锋钻定位、导向，逐级扩孔至Φ3.5×15mm，植入SPI亲水Φ4.0×14mm植体一颗，唇侧骨边缘处植入自体牙本质颗粒与PRF混合物，表面覆盖PRF膜，严密缝合。2周后复诊拆线。半年后复诊见唇侧角化龈较薄，透出覆盖螺丝金属颜色，CT片示种植体周围骨壁完整，唇侧厚度＞2mm（图6）。

在上颌左侧中切牙位点以4%的阿替卡因行浸润麻醉，选择上颌前牙腭侧作为供区，切开、锐性分离半厚瓣，保留骨膜结缔组织层，紧贴切开骨膜结缔组织层，掀起制得的带蒂结缔组织瓣，将准备好的长条状带蒂瓣反折，骨膜面朝向唇侧骨板方向，而结缔组织面朝向牙龈表面，就位于种植体唇侧。

1.3.5种植修复

取模行临时基台树脂冠诱导牙龈，3个月后复诊见唇侧角化龈高度充足，面观可见唇侧唇侧丰满度较好。种植术后6个月，CT示骨结合良好，取种植体水平终印模行最终修复，上部结构采用二氧化锆基台及二氧化锆烤瓷冠修复（图7）。

1.4治疗结果

植骨手术后7、14d复查，可见植骨区轻度肿胀，伤口愈合良好，缝合线无脱落。从植骨区获取的标本，经组织学观察可见牙本质颗粒周围有新骨生成（图8），但骨小梁排列紊乱，为不成熟的骨组织。植骨术后6月CT示植骨区骨密度平均值为664，12月CT示植骨区骨密度平均值为576，可见植骨区骨密度减低，部分的牙本质颗粒被吸收。牙本质颗粒的吸收以及新生骨并未钙化完全，导致植骨区骨密度减低。

2.讨论

自体牙本质颗粒是将拔除的牙齿去除牙釉质、牙骨质、牙周韧带、牙髓和龋坏等，只保留健康的牙本质，将其敲碎后通过煅烧、煮沸、脱矿或者冷冻等方法提高其成骨活性，消除感染和免疫排斥等风险得到的骨移植材料。牙本质基质主要由Ⅰ型胶原纤维、钙和磷等无机物组成。牙本质可以为骨再生提供磷和钙，其中的胶原成分也是各种生长因子的优良载体。植入骨缺损区的牙本质可以形成一个骨诱导形成蛋白的缓释系统，使骨损伤处不断有骨诱导形成蛋白的释放，再加上其他生长因子的相互协同作用，可促进骨重建。

本病例采用自体牙本质颗粒作为骨移植材料，成骨效果显著，术后半年及一年CT片显示种植体骨结合良好，并且给患者减轻了经济负担。PRF中含有多种生长因子，如血管内皮细胞生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、转化生长因子、血小板衍生生长因子、表皮生长因子等。这些生长因子在新骨生成的过程中发挥了重要作用，这些生长因子能够促进细胞的分化、血管增生和成骨细胞的增殖，还能抑制破骨细胞的能力，能加速新骨生成。

PRF的纤维蛋白呈多孔疏松的网状结构，使得营养成分及氧气可以轻松的弥散至细胞周围，促进骨髓干细胞分化为成骨细胞，沉积骨质，加速成骨过程。本病例植骨后10天拆线时可见创口关闭，局部有假膜形成，患者自述术后反应较轻，没有明显肿胀。通过对本病例观察发现，自体牙制成的骨移植材料结合使用PRF，可促进新骨生成，不仅可以成功地重建上颌前牙区骨缺损，而且患者术后反应轻微，但远期效果仍需进一步观察。