耕铭医轩|桂枝加芍药大黄汤“属太阴”之思辨忖度（兼议古代“鬼击”与小儿肠套叠）

《伤寒论》第279条：

本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

桂枝加芍药汤方

桂枝三两，去皮  芍药六两  甘草二两，炙  大枣十二枚，擘  生姜三两，切

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云桂枝汤，今加芍药。

桂枝加大黄汤方

桂枝三两，去皮  大黄二两  芍药六两  生姜三两，切  甘草二两， 炙  大枣十二枚，擘

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

太阳病的欲解趋势在表，此时机体的主要能量格局都集中在太阳表，结果由于误下而导致人体的欲解态势被打压，邪气进一步内陷，气机的升降出入出现了逆乱，进而导致人体的能量格局出现了否格，折射在肠胃上即出现了功能性的梗阻与挛急状态，患者因而表现为“腹满时痛”，故在桂枝汤原方的基础上倍增芍药以解痉缓急、消积止痛，桂枝汤用以转枢能量趋表，恢复人体的正常格局。

“属太阴也”在《康平本伤寒论》里为后人的衍文，这里又犯了类似于后世“广义阳明”的错误，将太阴泛指为消化道的疾病，这就有点儿“小巫见大巫”了。本条应该隶属于太阳病兼证，放于太阴病条下，实属对比提醒后人不可混淆之意。“大实痛者”，强调了因里实而痛，由于误治而引起升降出入逆乱，人体内部的梗阻不通比较严重，患者可以表现为排便异常困难，想排却排不出来，或者无法饮食，食入则吐而心下急痛（取法《金匮要略》大黄甘草汤、大柴胡汤），故而再加大黄以推陈致新，通泻体内升降出入紊乱所致的气、血、水之异常积聚。

我们在学习中医的过程中或许都听说过“鬼击”这类疾病，描述的是人体由于外邪所致内部气机郁闭不通而出现的突发性疼痛、昏厥等奇怪表现，医圣张仲景常治以开表通里之峻品，如走马汤的巴豆、还魂汤的麻黄等，首先打通表里之邪滞郁闭，干脆而又利落。

对于桂枝加芍药汤的具体应用，笔者在治疗小儿肠套叠方面深有体会。18～19年期间笔者总共治疗过11例小儿肠套叠，这其中有将近一半以上的患儿都有过急性发热的西医治疗史，或输液，或抗生素，或雾化……其中治愈9例，剩下的2例最终因中药灌肠麻烦选择了西医治疗。这9例中大部分笔者都辨为太阳病表虚致里实，也就是由于之前太阳表证的过度打压与误治而引起的继发性改变，立法以桂枝加芍药汤为基础底方化裁加减。由于患儿年龄太小，一两多化裁为1.5～2g，加之口服汤药比较困难，故多采用儿童中药灌肠法。同理，对于太阳病表实致里虚引起的肠套叠，立法应以葛根加半夏汤为基础底方化裁加减。

此外笔者建议读者将《伤寒论》279条放到《伤寒论》103条大柴胡汤前加以研究，一定要结合《康治本伤寒论》的原文，就像《伤寒论》100条的“腹中急痛，先与小建中汤；不愈者，小柴胡汤主之”一样，不仅要从条文更要从用药配伍上做一下鉴别与联系，去细细体会仲景的权变之处。

《伤寒论》第280条：

太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。

279条真听懂了的话，那么这条伪注在读者面前也就“原形毕露”了。后世对279条“属太阴”百思不得其解，于是就有了280条打圆场，搞得很尴尬。太阴病“脉弱”“续自便利”，首推四逆辈以温里回阳固脱，怎么会用到芍药和大黄来荡涤肃清阴腑呢？当是时，患者宜急予温药温之，切不可妄行攻下，否则不就又犯了太阴病提纲证“若下之，必胸下结硬”的低级错误了吗？再看看下面的“设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也”，真不知道写这条的人当时是怎么想的，很纠结啊。