三焦究竟为何物
作者：顔文强
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“三焦”是仅次于“经络”的当代中医学界的第二大学术疑案，单就其“有形”与“无形”的争论就未取得一致。支持“有形说”的对于其所指所指究竟为何物的也是众说纷纭。张效霞先生在《脏腑真原》一书中归纳了脂膜说、腔子说、油膜说、消化系说、淋巴说、神经说、胰腺说、血管说、体液平衡调节系统说、内分泌说、循环系说、微循环说、受体说、综合说、其他说共15种[1]。其实，仔细思考，除了脂膜说、腔子说、油膜说三种外，剩下的十几种都是“以西解中”的产物，自当无需辩驳。因为“三焦”是古人命名的生命结构，只有以古籍为依据，从古人的思维出发来探究古人心印，方能还原“三焦”的真相。
考察“焦”字的起源，其金文写作“”，从“ ”，即“隹”，为鸟的形状，从“”，即火，整个字表示用火烧烤鸟兽。篆文承续金文字形，写作“”，其篆文异体字再加一个“火”，写作“ ”，《说文解字》又一作“”，并释曰：“火所伤也。从火，声。或省。”[2]可见，不管写作何形，“焦”的本义都是火烤熟物，后引申为烧焦之意。“焦”又作“膲”，如《灵枢·根结》：“渎者，皮肉宛膲而弱也。”“虚而泻之，则经脉空虚……皮肤薄着，毛腠夭膲，予之死期。”[3]“膲”字也见于《淮南子·天文训》：“月者，阴之宗也，是以月虚而鱼脑减，月死而蠃硥膲。”[4]《淮南鸿烈解》释曰：“宗，本也。减，少也。膲肉不满，言应阴气也。'膲’读若物醮少醮醮也。”[5]即是说，“膲”是“肉不满”之意，张效霞先生解释为“不实之肉”[6]，也算准确。再结合《灵枢·本输》“三焦者，中渎之腑”[7]和《素问·灵兰秘典论》“三焦者，决渎之官，水道出焉”[8]的描述可知：“三焦”是中间布满沟渠可以流通水、气的“不实之肉”。而“水”化为“气”又是依靠来源于命门元气熏蒸于“三焦的“相火”腐熟之力。孙一奎在《医旨绪余》曰：“以人身言，则心为君火，包络、三焦为相火。”[9]需要注意的是，君火、相火是人的“正火”不是“邪火”。对此孙一奎进行了辨析：“君火、相火皆有定体，以裨助生生不息之功，不可一日而无，故曰：天非此火不能生物，人非此火不能有生。若彼肝肾虽皆有火，乃五志之淫火，而非五行之正火，致人疾而为元气之贼，不可一日而有也。”[10]如此，“三焦”集流通布散水、火二力于一身，为命门元气之“别使”可见一斑了。基于三焦“不满”“不实”之肉的特征，再比照解剖形态来看，可以确定三焦即是体内的脂膜类物质。唐容川称为“油膜”，其在《血证论·脏腑病机论》曰：
三焦，古作膲，即人身上下内外相联之油膜也。唐宋人不知膲形，以为有名而无象，不知《内经》明言焦理纵者，焦理横者，焦有文理，岂得谓其无象？西洋医书斥中国不知人有连网。言人饮水入胃，即渗出走连网而下，以渗至膀胱。膀胱上口，即在连网中也。中国《医林改错》一书亦言，水走网油而入膀胱，观剖牲畜，其网油中有水铃铛，正是水过其处，而未入膀胱者也。此说近出，力斥旧说之谬。而不知唐宋后。古“膲”作“焦”，不知“膜油”即是三焦，是以致谬。然《内经》明言：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”与西洋医法、《医林改错》正合。古之圣人何尝不知连网膜膈也哉？按：两肾中一条油膜为命门，即是三焦之原，上连肝气、胆气及胸膈，而上入心，为包络，下连小肠、大肠，前连膀胱，下焦夹室，即血室、气海也。循腔子为肉皮，透肉出外，为包裹周身之白膜，皆是三焦所司。白膜为腠理，三焦气行腠理，故有寒热之证。命门相火布于三焦，火化而上行为气，火衰则元气虚，火逆则元气损，水化而下行为溺，水溢则肿，结则淋。连肝胆之气，故多挟木火，与肾、心包相通，故原委多在两处，与膀胱一阴一阳，皆属肾之府也，其主病知矣！[11]
尽管唐容川把“三焦”的范围扩大到“人身上下内外”，有“泛化”之误，但却指出三焦是为“油膜”形态，功不可没。其在《中西汇通医经精义》则直接称为“网油”进一步突出“三焦”网状油膜的外观特征：“网油即三焦也，上胸下腹，均从网油连及。”[12]唐容川还强调“命门相火布于三焦”“火化”蒸腾水液而成“气行”，体现了三焦为命门原气“别使”的本质。张锡纯也高度评价了唐容川的“油膜”说，其曰：“三焦为少阳之腑，既名为腑，则实有其物可知。乃知汉唐以还，若《伤寒》《金匮》《千金》《外台》诸书，皆未名言三焦之形状，遂使后世数千年暗中摸索，莫衷一是。至唐容川独有会心，谓三焦即网油，其根蒂连于命门，诚为确当之论。”[13]至此，“三焦”为体内网状脂膜、油膜类物质基本可以确定。
再从三焦的位置来看，《灵枢·经脉》篇云：“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦；其支者，循胸出胁，下腋三寸……”“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端，上出两指之间……入缺盆，布膻中，散落心包，下膈，循属三焦。”[14]“下膈，历络三焦”“下膈，循属三焦”可以看出三焦在横膈之下。《灵枢·营卫生会》云：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……”“中焦亦并胃中，出上焦之后。”“下焦者，别回（回）肠，注于膀胱而渗入焉。”[15]“上焦出于胃上口”也指出“上焦”位于横膈之下的腹腔之内，结合其网状油膜的形态特征，我们可以得出“三焦”即是现代解剖学讲的腹膜范畴，不包括胸膜。由于三焦腹膜是介于脏腑与腹部皮肉之间的黏膜组织，其紧紧包裹在横膈下脏腑之外，故《难经·三十八难》才称其为“外腑”；而其覆盖面积较大，也才有“孤腑”之称，《灵枢·本输》曰：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也，是六府之所与合者。”[16]“属膀胱”是联属膀胱之意。我们已经知道，“膀胱”是覆盖于“胞”之上、靠近盆腔的那块“腹膜”，与“三焦”同属于腹膜物质。行文至此，可以进一步来确定上、中、下三焦腹膜的具体所指。《难经·三十一难》言：
上焦者，在心下，下鬲（通“膈”——笔者注），在胃上口，主内而不出，其治在膻中，玉堂下一寸六分，直两乳间陷者是。
中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷，其治在脐傍。
下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不内，以传导也。其治在脐下一寸，故名曰三焦，其府在气街。[17]
从前文论述可知，“膻中”是上气海，宗气抟搏之地。“其治在膻中”，表明“上焦”是营气、卫气汇合而成的宗气所在，位置在“心下”“膈下”“胃上口”处，再结合《灵枢·平人绝谷》“上焦泄气，出其精微”和《素问·经脉别论》“食气入胃，散精于肝”的描述，“上焦无疑当是指小网膜了”[18]。廖育群先生指出说：“在人或动物腹腔中，可以看到与胃联系密切的腹膜脏层形成了大小网膜，特别是在小网膜左部形成的肝胃韧带中，包裹着胃左右动脉、静脉、胃上淋巴结和神经等；右部形成的肝十二指肠韧带中，包裹着胆总管、肝固有动脉、门静脉三个重要结构，以及淋巴和神经等，二者均具备'膲’、'渎’之性质。”[19]因而，上焦能够作为宗气的汇集之所也就顺理成章了。其宗气不断抟转喷出越过横膈到达心脏和肺部，使得心脏跳动、肺脏呼吸得以进行，最后宗气再与肺部吸入的天地清气、脾气运化来的水谷精气汇合而成广义的“营气”进入十二条经络。由于，宗气从“胃上口”喷出力道甚大，状如雨雾，故《灵枢·营卫生会》形容说“上焦如雾”[20]。可见，《难经·三十一难》言“主内而不出”并不是说，宗气不运行，而是说，上焦的宗气得到中焦营气、下焦卫气的源源不断的补充，从而“会聚于膻中”才具有“贯心脉、司呼吸”和通行十二经脉的强大力量。
在确定了上焦是小网膜后，再来看中焦。其位置“在胃中脘，不上不下”且又是腹腔网膜，则可以确定中焦为大网膜。中焦以“相火之力”“腐熟水谷”出“营气”与胃腑后上方的脾脏消磨水谷、运化精微，构成一前一后、相辅相成的关系，故《灵枢·营卫生会》形容说“中焦如沤”。“沤”是长时间浸泡之意，精准地刻画出中焦腐熟水谷的特征。值得留意的是，“营气”是“营养之气”的简称，广义上的“营气”是泛指对身体有营养作用的“气”，包括先天命门元气直接转化熏蒸运行于三焦的“气”和后天水谷精气。狭义上的“营气”单指后天水谷精气。此处中焦所的“营气”即是狭义用法。如《灵枢·营卫生会》的描述：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”[21]“此受气者”中的“气”即是指后天水谷精气，也就是狭义上的“营气”；而“独得行于经隧，命曰营气”中的“营气”则包括水谷精气、呼吸进来的天地清气和先天元气。这是广义上的用法。故我们在阅读古籍时要根据语境具体分析。可见，中焦以秉受于命门元气的“相火”腐熟水谷，使得水谷精微不断蒸化成“营气”，之后再分成两道，一道沿着中焦大网膜运行到上焦，使得宗气得到补充，进而到达肺部汇总各种精微之气后进入手太阴肺经；一道直接从中焦进入手太阴肺经。《灵枢·经脉》有曰：“肺手太阳之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺，从肺系横出腋下……”[22]也就是说，手太阴肺经的起点在中焦大网膜处，直接秉受水谷“营气”。可见，人体的生命构造非常精密，无论是水谷的腐熟消磨还是运化输送，都是尽可能多条途径来运行，以最大限度降低风险确保生命的存活。
下焦在“膀胱上口”“脐下一寸”即水分穴处，其“主分别清浊，主出而不内，以传导也”，结合《灵枢·营卫生会》“济泌别汁，循下焦而渗入膀胱”[23]的记载和其网状腹膜的特征，我们也可以得出下焦当为肠系膜的结论。正如前文所论，其功能是“分别清浊”，即分离水液使其沿下焦渗入膀胱、粪便进入大肠。故有“下焦如渎”的形容；同时下焦的“相火”“元气”蒸化膀胱中水液而成“卫气”，卫气再分成两道：一道是沿者脂膜到达上焦与中焦而来的营气相汇形成宗气，一道是沿着足太阳膀胱经直接进入十二经脉“温分肉，肥腠理”，膀胱中剩下的无法利用的津液（即尿液）进入“胞”中汇集，待充盈时尿道开排出体外。
值得注意的是，位于横膈之上紧紧附着、包裹心脏的心包也是脂膜类物质，其代心受邪，保护心脏。《修真十书·朱提点内境论》曰：“真心不受邪，其病者，心包也，所谓手心主是也。在心下横膜之上、坚膜之下，与横膜相粘而黄脂漫包者，真心也，其漫脂之外，有细筋膜如丝与心肺相连者，包络也。”[24]由于心包与三焦同属包裹于脏器外的脂膜，二者经脉之气相连，故古人在肝、心、脾、肺、肾五脏经脉与胆、小肠、大肠、胃、大肠、膀胱五腑经脉表里的基础上，增加了手厥阴心包经与手少阳三焦经的配对关系，从而构成了十二经脉表里循行的系统理论。杨上善曰：“心外有脂，包裹其心，名曰心包。脉起胸中，入此包中，名手厥阴。故心有两经也：心中起者，名手少阴；属于心包，名手厥阴。有脉别行，无别脏形，三焦有气有脉，亦无别形，故手厥阴与手少阳以为表里也。”[25]《难经·二十五难》也言：“心主与三焦为表里，俱有名而无形。”[26]“无别脏形”“无形”不是说不存在，而是说“心包与三焦的形态都是由其所包裹的脏器来决定，它们本身并不具备脱离其他脏器而独立存在的形态”[27]。张效霞先生指出说：“'形’指形状而非形质”，“《难经》说三焦'有名而无形’是说其'无常形’、'无别脏形’，是相对于其他脏腑没有具体的形态而言。”[28]此语精准，可谓还原了《难经》论述三焦“有名而无形”的真相。张景岳也说：“《难经》谓其有名无形，诚一失也。是盖譬之探囊以计物，而忘其囊之为物耳。”[29]尽管张景岳并没有完全弄清《难经》“无形”的本义，但其“探囊计物”的形象说法却道出了心包、三焦与其他脏腑形态上的差异。“囊”的“无常形”恰好准确地展现了三焦、心包、膀胱的脂膜形态特征，而“囊”包裹于“外”也可以佐证三焦为何有“外腑”“孤腑”的称号了。
行文至此，上中下三焦的具体所指已然明朗。此时还需要对当前影响最大的“部位三焦”稍加辨析以明其真伪。部位三焦的大意是：横膈以上为上焦，包括心与肺；横膈以下到脐为中焦，包括脾与胃；脐以下至二阴为下焦，包括肝、肾、大小肠、膀胱、女子胞等。实际上，这“部位三焦”说是在明代医家虞抟的“三腔说”基础上发展起来的。虞抟有云：“三焦者，指腔子而言，包函乎肠胃之总司也。胸中肓膜之上，曰上焦；肓膜之下，脐之上，曰中焦；脐之下，曰下焦，总名曰三焦，其可谓之无攸受乎。其体有脂膜在腔子之内，包罗乎六脏五腑之外也。”[30]然而，不管是“三焦腔子论”还是“部位三焦”说都忽视了一个重要的细节：“三焦”有自己独立的职能。《难经·三十一难》道：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”[31]三焦腹膜以熏蒸运行于内的相火元气腐熟水谷、气化津液，成为命门元气的“别使”，对人体生命起到了极其重要的作用。而“下焦如渎”的外观特征又岂是“部位三焦论”所指的包含在下焦之内的肝、肾、女子胞的形态？况且，“五脏五腑”都是有形可见的物质结构，又何必再创造出一个名词把它们都包含在内的更加抽象的概念——三焦？显然没有必要。古人之所以再单独命名“三焦”，是因为其有单独的物质结构和功能，足可以与“五脏五腑”相提并论。而由于同为脂膜类物质的心包只是“代心行令”没有自己独立的职能，故才没有被列入脏腑之中。
综上所论，上、中、下三焦分别指小网膜、大网膜、肠系膜。三焦与膀胱小腹膜构成体内最大的黏膜组织——腹膜。由于三焦“相火”来源于命门元气，故古人在遣方处药的医疗实践中常以少阴肾气的命门真火统帅三焦少阳相火。《灵枢·本藏》曰：“肾合三焦、膀胱。”[32]也就是说，三焦的通行真气、膀胱津液的气化都是肾间命门元气的作用。《灵枢·本输》也曰：“肾合膀胱，膀胱者，津液之府也。少阳属肾，肾上连肺，故将两藏。”[33]“少阳”指三焦少阳相火。“将”是统领、统帅之意，张介宾曰：“少阳，三焦也。三焦之正脉指天，散于胸中，而肾脉亦上连于肺；三焦之下腧属于膀胱，而膀胱为肾之合，故三焦亦属乎肾也。然三焦为中渎之府，膀胱为津液之府，肾以水脏而领水腑，理之当然，故肾得兼将两脏。将，领也。两脏，腑亦可以言脏也。”[34]因此，古人就以肾气统领三焦和膀胱。
[1] 张效霞：《脏腑真原》，北京：华夏出版社，2010年，第177—184页。
[2]（汉）许慎著，（清）段玉裁注：《说文解字注》，北京：中华书局，2013年，第489页。
[3] 南京中医药大学编著：《黄帝内经灵枢译释》（第三版），上海：上海科学技术出版社，2011年，第60、67页。
[4]《淮南鸿烈解》，《道藏》第28册，第18页。
[5]《淮南鸿烈解》，《道藏》第28册，第18页。
[6] 张效霞：《脏腑真原》，北京：华夏出版社，2010年，第194页。
[7] 南京中医药大学编著：《黄帝内经灵枢译释》（第三版），上海：上海科学技术出版社，2011年，第31页。
[8] 南京中医药大学编著：《黄帝内经素问译释》（第四版），上海：上海科学技术出版社，2009年，第90页。
[9]（明）孙一奎，韩学杰、张印生主编：《孙一奎医学全书》，北京：中国中医药出版社，1999年，第671页。
[10]（明）孙一奎，韩学杰、张印生主编：《孙一奎医学全书》，北京：中国中医药出版社，1999年，第671页。
[11]（清）唐容川著，王咪咪、李林主编：《唐容川医学全书》，北京：中国中医药出版社，1999年，第78—79页。
[12]（清）唐容川著，王咪咪、李林主编：《唐容川医学全书》，北京：中国中医药出版社，1999年，第43页。
[13]（民）张锡纯：《医学衷中参西录》，太原：山西科学技术出版社，2009年，第285页。
[14] 南京中医药大学编著：《黄帝内经灵枢译释》（第三版），上海：上海科学技术出版社，2011年，第124、125页。
[15] 南京中医药大学编著：《黄帝内经灵枢译释》（第三版），上海：上海科学技术出版社，2011年，第191、193、194页。
[16] 南京中医药大学编著：《黄帝内经灵枢译释》（第三版），上海：上海科学技术出版社，2011年，第31页。
[17] 南京中医学院校释：《难经校释》，北京：人民卫生出版社，1979年，第67页。
[18] 张效霞：《脏腑真原》，北京：华夏出版社，2010年，第197页。关于三焦是为脂膜形态及将上中下三焦分别定为小网膜、大网膜、肠系膜，笔者是采纳参看了张效霞先生的观点，参见张效霞：《脏腑真原》，北京：华夏出版社，2010年，第187—200页。当然，其中笔者一些观点与张效霞不同，如张效霞先生主张卫气出于上焦，笔者认为卫气出于下焦，而上焦则是宗气。
[19] 廖育群：《岐黄医道》，海口：海南出版社，2008年，第77页。
[20] 南京中医药大学编著：《黄帝内经灵枢译释》（第三版），上海：上海科学技术出版社，2011年，第195页。
[21] 南京中医药大学编著：《黄帝内经灵枢译释》（第三版），上海：上海科学技术出版社，2011年，第193页。
[22] 南京中医药大学编著：《黄帝内经灵枢译释》（第三版），上海：上海科学技术出版社，2011年，第112页。
[23] 南京中医药大学编著：《黄帝内经灵枢译释》（第三版），上海：上海科学技术出版社，2011年，第195页。
[24]《修真十书杂著捷径》，《道藏》第4册，第691页。
[25]（唐）杨上善撰注，李云点校：《黄帝内经太素》，北京：学苑出版社，2007年，第79页。
[26] 南京中医学院校释：《难经校释》，北京：人民卫生出版社，1979年，第56页。
[27] 张效霞：《脏腑真原》，北京：华夏出版社，2010年，第189页。
[28] 张效霞：《脏腑真原》，北京：华夏出版社，2010年，第189、189页。
[29]（明）张景岳：《类经》，太原：山西科学技术出版社，2013年，第35页。
[30]（明）虞抟：《医学正传》，北京：中医古籍出版社，2002年，第7—8页。
[31] 南京中医学院校释：《难经校释》，北京：人民卫生出版社，1979年，第67页。
[32] 南京中医药大学编著：《黄帝内经灵枢译释》（第三版），上海：上海科学技术出版社，2011年，第361页。
[33] 南京中医药大学编著：《黄帝内经灵枢译释》（第三版），上海：上海科学技术出版社，2011年，第31页。
[34]（明）张景岳：《类经》，太原：山西科学技术出版社，2013年，第35页。