指南 ｜ 儿童肾结石诊疗最新推荐
儿童肾结石发病率较成人低，但近年来肾结石发病率呈上升趋势。由于儿童尚处于生长发育阶段，其生理和解剖都不同于成人，因此不能完全照搬成人肾结石的诊疗经验。本篇内容根据最新指南推荐精简介绍。
一、儿童肾结石的诊断及分类
1.症状
典型症状是腰痛和血尿，部分患者无法表达腰痛，可表现为血尿、呕吐、哭闹、烦躁不安；部分患者可伴有反复尿路感染。大部分肾结石患者无临床症状，常在体检中经超声发现。
2.影像学检查
（1）超声
超声检查简便、无创伤，可发现2 mm以上X线阳性结石及阴性结石；此外，超声检查可以了解有无尿路解剖畸形，是儿童肾结石的首选检查方法。
（2）尿路平片(KUB)
KUB可发现约90%的X线阳性结石，能够大致确定结石的位置、形态、大小和数量，并且可初步判断结石的化学性质。KUB辐射量低，是泌尿系统结石的常规检查方法，缺点是对X线透光的结石无法显影。
当KUB检查阴性，而临床高度怀疑尿路结石时，可结合超声和非增强CT扫描(NCCT)明确诊断。
在儿童肾结石中，尿路梗阻性畸形的检查不容忽视。最常见畸形有肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱输尿管反流、神经源性膀胱、后尿道瓣膜、马蹄肾、海绵肾、肾盏憩室等。在进行影像学检查时需考虑合并畸形的可能，B超、NCCT、磁共振尿路成像（MRU）有助于鉴别诊断。对患者进行任何影像学检查时，因儿童配合性差，必要时需适当应用镇静剂。另外，应尽量选择辐射量少的检查方法。
3.实验室检查
通过常规检查和代谢评估可对结石成分分析、24小时尿液分析，以此可根据结果分类为高钙尿、高草酸尿、低枸椽酸尿、高尿酸尿、胱氨酸尿、低镁尿。
同时，对有家族史、高草酸尿、临床疑似胱氨酸结石的患者建议完善基因检测。
二、结石的保守治疗
1.随访观察
对结石成分非感染性结石、胱氨酸结石，且结石直径＜7 mm的单一、无症状肾下盏结石可以考虑随访观察，必要时予止痛治疗，非甾体抗炎药(NSAIDs)可以阻断前列腺素合成，减轻水肿和炎症反应，减少输尿管平滑肌收缩，从而达到止痛的效果。
2.排石治疗
对直径＜6 mm的输尿管结石，在能够控制疼痛，没有尿路感染和肾功能损伤的情况下，使用α1受体阻滞剂可促进结石排出。在保守治疗过程中，需每两周复查1次B超，监测结石位置和评估肾积水情况，通常观察时间不超过6周。
3.预防复发
饮食建议：①多饮水，确保尿量＞1.5 L/m2；②低盐饮食，避免高蛋白饮食，并保持正常的钙摄入量；③避免肥胖，适当运动。
4.药物治疗
(1)高钙尿
氢氯噻嗪是治疗儿童高钙尿的首选药物，通常口服1～2 mg·kg-1·d-1氢氯噻嗪可以降低约50%的尿钙。
建议低钠饮食，钠摄入量＜2～3 mEq/kg，青少年钠摄入量＜2400 mg/d，无需严格限钙饮食。
(2)高草酸尿
①继发性高草酸尿：限草酸饮食；避免服用大剂量维生素C；对于肠源性高草酸尿，餐前30 min口服钙片。②原发性高草酸尿：维生素B6是丙氨酸乙醛酸转化酶(AGT)的辅酶，给予大剂量维生素B6可以稳定该酶并增强其活性。
(3)低枸椽酸尿
可给予枸椽酸钾治疗，这样可降低结石复发率，降低体外冲击波碎石术后残石的生长速度，剂量为0．1～ 0.15 g·kg-1·d-1。
(4)高尿酸尿
调节尿pH值是治疗尿酸结石的关键。予枸椽酸钾碱化尿液，而无需常规给予别嘌呤醇。建议枸椽酸钾初始剂量为0.1～0.15 g·kg-1·d-1，根据尿pH值调节剂量，预防结石复发时目标pH值为6.2～6.8，溶石治疗时目标pH值为6.5～7.2。
(5)感染性结石
包括鸟粪石、碳酸磷灰石和磷酸铵镁结石。其治疗彻底去除结石是关键，其次应予足疗程抗生素治疗，通常采取3个月的抗生素治疗，如果尿培养阴性，可以停止使用抗生素。此外，需每年复查尿培养。
(6)胱氨酸结石
①饮食：低蛋白和低盐饮食可以降低尿中胱氨酸的排泄量，但是对于生长期儿童，不建议低蛋白饮食。
②尿pH值调节：给予枸椽酸钾或碳酸氢钠提高尿pH值，从而提高尿中胱氨酸溶解度，目标pH为7.5～8.5。给予大量水化治疗，降低结石的形成风险。
③降低尿胱氨酸：硫普罗宁可大幅度提高尿中胱氨酸溶解度，儿童剂量为10～15 mg·kg-1·d-1。
三、体外冲击波碎石术
适应证包括：
①直径＜1 cm的肾下盏结石，不伴不利解剖因素。
②直径＜2 cm（结石表面积＜300 mm2）的肾盂及上盏、中盏结石(非胱氨酸结石)。
③直径2～3 cm(结石表面积300～500 mm2)的肾脏大结石、部分鹿角形结石且不伴集合系统积水(下盏结石及结石主体位于下盏除外)的患者，单用ESWL作为可选择的治疗方法，但不作为首选。
④虽然有文献报道直径＞3 cm结石及鹿角形结石单用ESWL治疗仍能取得满意的疗效，但在内镜时代不宜首选单纯ESWL治疗。
胱氨酸结石韧性较高，ESWL效果较差，通常不推荐ESWL治疗。
四、肾结石的输尿管软、硬镜治疗
适应证包括：
①非下盏肾结石＜ 2 cm、肾下盏结石＜1 cm。
②嵌顿性肾下盏结石，ESWL治疗效果欠佳者。
③极度肥胖、严重脊柱畸形，建立经皮肾镜通道困难者。
④结石硬度高或韧性高(如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等)，ESWL治疗效果差。
⑤伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。
五、经皮肾镜碎石取石术(PCNL)
适应证：完全性和不完全性鹿角结石、＞2 cm的非下盏肾结石，＞1 cm的肾下盏结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。
六、腹腔镜下肾盂切开取石和开放手术
随着ESWL、URS和PNL技术的进步，目前开放取石和腹腔镜下取石越来越少。当经验丰富时，对于巨大近端输尿管结石，腹腔镜下输尿管切开取石术也可作为选择方案之一，这些方式的侵入性损伤更大，但具有较高的结石清除率和较低的辅助治疗率。开放手术应作为儿童肾结石治疗的最后选择。
但当合并肾盂输尿管连接部狭窄、肾盏憩室、巨输尿管、异位结肠等时，腹腔镜下肾盂切开取石，可作为一线治疗方法，或联合输尿管镜同时应用。
参考文献：中华医学会小儿外科学分会泌尿外科学组．儿童肾结石诊疗的临床专家共识［J］ ． 临床小儿外科杂志， 2021， 20 ( 2) : 107 — 113． DOI: 10． 12260 /lcxewkzz．2021． 02． 002.