治痿独取“阳明”

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“治痿独取阳明”乃《内经》的治痿选穴原则,首见于《灵枢·根结》篇,而《素问·痿论》曰“论言治痿者独取阳明,何也?歧伯曰:阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。”此乃治痿之大法,痿证是指肢体筋脉弛缓,软弱无力,日久因不能随意运动而致肌肉萎缩的一种病证,如《素问·玄机原病式·五运主病》中言:“痿,谓手足痿弱,无力以运行也。”现代医学的格林—巴利综合证,感染性运动神经元病、重症肌无力、脑血管病后遗证等引起肢体瘫痪无力的一类疾病均可纳入痿证之范畴。

　　一　  “独取阳明”的理解

历代医家见解不同,如明代王肯堂,清代陈士铎认为:“百体中随其不得受水谷气处不用而痿”,治则自宜,“专治阳明胃火”,认为“独取”为“仅取”。从下文岐伯的回答:“故阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。”亦可看出岐伯只在论述取阳明的重要性，“取”字应释为应用、采用,而不是“仅”。

对于“阳明”的认识,不少医家仅限于脾胃大肠,它还包括了小肠、三焦、膀胱。正如《素问·六节藏象论篇》的记载:脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者,仓廪之本、营之居也,名曰器,能化糟粕,其味甘,其色黄,此至阴之类,通于土气。”可见“阳明”乃统指仓廪之本,是营血谷气化源之处。

一般来讲,痿证发生在急性热病之后,因于“肺热叶焦”以致金燥水亏,从其主证来看,有如花木之枯萎,在病机上根本在于阳明虚。岐伯指出:“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。冲脉者,经脉之海也,主渗灌溪谷,与阳明合于宗筋,阴阳总宗筋之会,会于气街,而阳明为之长,皆属带脉,而络于督脉。”为阴阳合冲脉,带脉,督脉,而已为之长,阳明为水谷血气之海,润宗筋而谓经脉之总机关,会气街而灌渗诸奚谷谷之精微,故认为阳明与四肢不用关系甚为密切,治痿取之阳明,意在修利总机关,正如近代陆瘦燕所言:“独取阳明,以其为总机关,总机关修好,则四肢百脉皆为用矣。”

后世医家理解“阳明”的意义多从脾胃的生化功能入手。认为取阳明者意在调补后天之本。阳明多气多血,后天精微生化之源。肺之津液来源于脾胃,津液充足则肺气布散周身,气布血行,四末得润;肝藏血,主筋,经言:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋”,可见筋之屈伸运动须得后天水谷精微之濡养;肾藏精,主骨髓,赖脾胃生化,肾气得旺,骨髓方充,人之活动方能灵转;心藏神,主脉,水谷之气洒陈于下,输布于上,心气旺,则神气在,神气达于四末,则足能步,掌能握,指能摄。

故五脏虽皆能使人痿,但脾胃谓之根本,所以治痿取之阳明,补益于后天,调之于五脏六腑之气血,正如《医宗必读》所云:“一有此身,必资谷气,谷气入胃,洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,而人资之以为生者也。”

二“独取阳明”的应用

痿证虚多实少,热多寒少,临床上当灵活辨证,不能偏持一端,只重热或只知补,治之只守阳明一端而不顾其余,犯虚虚实实之大忌。《内经》主张:补其荥穴以致气,通其俞穴以行气”,视有余不足,“调其虚实,和其逆顺。”后金元四大家之一朱丹溪在《局方发挥》中论言:“泻南方则肺金清而东方不实,何脾伤之有?补北方则心火降而西方不虚,何肺热之有?

故阳明实则宗筋润,能束骨而利机关矣,治痿之法,无出于此。”这是对“独取阳明”最直接的一种发挥,很值得参考。清代大师叶桂论治痿证密切结合病证实际,“酌寒热之浅深,审虚实之缓急,以施治疗”,他颇为精当地分析其病机曰:“天痿证之旨,不外乎肝肾肺胃四经之病。”

他治痿用药既宗《内经》“治痿独取阳明”之法旨,又不拘常法定理,综合古贤已见而出方,比如他治肺热叶焦致痿者,选甘润清凉之药,用玉竹、沙参、麦冬、百合清养肺胃之阴,桑叶以滋润筋肉,治湿热沉著致痿者,主张“用苦胜湿,辛通气分,然必循经入络,渐次达及阳明”;脾肾阳虚致痿者,主张取阳明以流通胃气,用以缓补通摄之法。

他治痿分型虽多,均不离阳明脉空这一总纲,精妙之处实窃《内经》治痿之要旨。近代内外科名医余听鸿先生防治痿证的经验,发挥了古义,验证于临床,立意颇新。他将痿证因肉之削与不削,肌肤润与不润分为干湿两型,提出湿痿当以“利湿祛风行气”,干痿当以“养血润燥舒筋”之法,简洁明快,又不失经义,指导意义深远,当引起重视。

总之，治痿独取阳明非《内经》治痿之宗旨,《内经》治痿仍根据痿病各种不同病因病机与临床症状来进行灵活的辨证论治。治痿取之阳明仅是治痿诸法之一。但因阳明经(胃肠)是五脏六腑营养之大源,与各经均有密切联系,若胃不受纳,药食难入,则疗效欠佳。故治痿无论是针灸还是处方用药,均需在辨证论治的基础上重视顾护胃气,调理脾胃。

内容仅供临床参考，非中医专业人员请勿

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