【综述】Hoffa骨折的诊断及治疗进展
Hoffa骨折为股骨远端单髁或双髁后方的冠状面骨折，属于部分关节内骨折，最早于1869年由Friedrich Busch等首先报道了这种骨折，在1904年Hoffa等对此类骨折经过详细整理描述，后人将此类骨折称之为Hoffa骨折。据文献报道Hoffa骨折股骨外髁的发生率高于内髁，但是双髁骨折发病率较低，尤其是合并伸膝装置损伤者，其比较罕见。
由于临床上此种骨折较少见，加之特殊的解剖特点，骨折极不稳定，诊断困难，容易漏诊，且并发症多，此前的认识和治疗也较模糊、不全面。近年来，随着交通伤患者人数的增加，该骨折的发病率也呈现出明显的上升趋势。通常情况下，在AO分型中，Hoffa骨折可以划分为B3型。但是有研究发现，该类骨折如果治疗不当，也容易出现诸多并发症如骨关节炎、关节囊周围粘连、膝关节不稳定、膝关节功能障碍、畸形愈合以及骨折不愈合等。
1 损伤机制
Hoffa的发病机制尚不明确，可能与高能量损伤有关，由于大多数骨折块缺乏软组织附着，所以无法认为是交叉韧带和关节囊的撕脱骨折。通常情况下，膝关节屈曲＞90°时，应力顺着轴向股骨髁后部集中，并且Hoffa骨折的发生与外翻应力冲击和直接暴力作用有关。从临床研究现状来看，与内髁骨折相比，股骨外髁骨折具有较高的发病率，其原因可能与股骨外髁在屈膝时位于最远端，容易受到应力冲击有关。
2 分 型
AO/OTA分型
Hoffa骨折的AO/OTA分型为33-B3，其中单髁为33-B3.2，双髁为33-B3.3，但该分型对Hoffa骨折而言又相对简单，对治疗及预后没有指导意义。
Letenneur分型
以骨折线的位置和走向作为基本依据将Hoffa骨折划分为三种类型：Ⅰ型： 骨折线与股骨后侧皮质保持平行，且累及整个后髁的垂直骨折；Ⅱ型：骨折线平行于髁基底部，由前向后再分为三个亚型，即Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc；Ⅲ型： 股骨后髁斜行骨折。见图1①。
①：Letenneur等股骨外侧髁冠状面骨折分类标准示意图；②a：股骨远端内侧面画线；②b：股骨远端外侧面画线；③a：Ⅰ型骨折示意图；③b：Ⅱ型骨折示意图；③c：Ⅲ型骨折示意图
当前大部分学者认为，在评估伤情和选择治疗方法方面，该分型具有较高的价值，其中Ⅰ型和Ⅱ型往往合并侧副韧带或十字韧带的损伤，尤其是在双髁骨折中，具有较高的发病率。而在Ⅲ型骨折患者中，其骨折线往往附着于十字韧带前侧，通常无其他损伤。Ⅰ、Ⅲ型骨折为部分关节内骨折，骨折块上附着有少量软组织，保留了一定的血供，骨折愈合概率大而骨坏死概率小。在Ⅱ型骨折患者中，有少数为完全关节内骨折，游离骨块，没有附着软组织，比如Ⅱc型，骨折线与后方越近，血供条件越差，越容易出现骨折坏死或不愈合。
CT分型
李卫华等提出的最新CT分型描述如下：在股骨矢状位CT最大截面上，画平行的两条分界线，一条与股骨干后侧皮质平行，一条连接股骨远端骨皮质中点，这两条线由前至后将股骨髁分为a、b、c3区（图1②a、②b）。骨折分型以涉及股骨髁关节面（最大矢状面）的骨折线划分，涉及股骨髁关节面的骨折线是几条定为几型。1条骨折线将股骨髁关节面分为两个部分，也就是Ⅰ型，2条骨折线将其分为三个部分，也就是Ⅱ型，而3条及以上骨折线则可以将其分为多个或四个部位，也就是Ⅲ型，如图1③所示。
3 诊 断
Hoffa骨折多为高能量损伤，常发生于交通事故及坠落伤。往往伴有膝关节周围的复合伤。Koné等报道了1例内侧髁骨折，系由膝内翻而导致的，认为骨折的发生与膝关节受伤姿势有关，并不是高能量损伤。单纯X线诊断困难，往往需要CT检查明确诊断。膝关节在＞90°屈曲、内收内旋时，可导致内侧Hoffa骨折。Nork SE等报道202例股骨远端骨折中发现存在Hoffa骨折77例（38.1%），其中59例（76.6%）为单髁，50例（85%）累及外髁，在股骨髁间骨折患者中，约41%合并Hoffa骨折。在涉及关节的C型粉碎骨折中，约68.5%存在Hoffa骨折，而达30%的Hoffa骨折在X线片上漏诊。如果考虑患者伴有严重关节面损伤，以明确骨折部位及损伤情况，CT及MRI检查是非常必要的。Nork SE等对102例股骨髁上、髁间骨折患者应用CT扫描，有47%被诊断为冠状面骨折，100例未进行CT扫描，诊出率只有29%。
4 治 疗
治疗原则
Hoffa骨折属部分关节内不稳定骨折，应按照骨折治疗的AO原则，即解剖复位，坚强固定，微创操作，早期功能锻炼严格执行。精确的解剖复位不仅可以使胫骨关节和髌骨下肢机械轴线恢复，还能促进早期功能锻炼。
保守治疗
无移位且无合并伤的Hoffa骨折（CT及MRI证实）可采用保守治疗。Mak W报道无移位的Hoffa骨折经过保护性负重的保守治疗成功治愈。但是保守治疗所带来的骨折再移位的问题日趋得到重视，Lee SY等在文献中报道，Hoffa骨折采用石膏固定治疗，不仅容易出现诸多并发症如继发性骨关节炎、关节挛缩、畸形愈合以及骨折不愈合等，还会使骨折块出现缺血性坏死的风险增加。所以不管是否存在移位，大部分学者认为在治疗Hoffa骨折时，应该首选切开复位内固定术。通常情况下，在进行骨折解剖复位时，对软组织进行全面修复，可以避免出现膝关节僵直、创伤性关节炎以及轴线对位不良等并发症，使发生畸形愈合或骨折不愈合的概率降低。
手术治疗
4.3.1 手术入路
当前尚无统一手术入路，大部分医师会将患者的合并伤和骨折类型作为基本依据，选择合适的手术入路。
4.3.1.1 膝关节前内侧或外侧入路：单侧Hoffa骨折可以选择这一入路方式，即从骨外侧肌或内侧肌和股直肌之间进入，将关节囊和髌骨支持带切开，朝一侧将髌骨牵开，使骨折块和髌骨关节充分显露出来。有学者认为，选择前内侧入路，能够使骨折块充分暴露出来，术中方便由前向后拧入螺钉。有报道认为，对于单侧外髁骨折，可以采用外侧直切口，通过Gendy’S截骨，朝近端翻转胫骨结节和髂胫束，能够使股骨外髁完整暴露。Sharat等在文献报道中，运用改良的Swahbuckler入路方法，从股骨远端外侧入路，对股外侧肌和髌韧带进行切开，能够使股骨远端充分暴露，对治疗双髁骨折具有较好的效果，并且这种入路方法能够缩短手术时间，降低并发症发生率。
4.3.1.2 后内侧和后外侧入路：这种入路文献报道较少，但是也具有一定的优点。在后外侧入路术中，通过股二头肌和髂胫束，能够使骨折端充分暴露。马献忠等应用后路内固定治疗Letenneur Ⅰ型Hoffa骨折取得了较为理想的治疗效果。时宏富等认为相对骨折块较小的Hoffa骨折（Letenneur Ⅲ型），选择前外侧和前内侧入路不能使骨折块充分暴露出来，固定难度较大，而后外侧或后内侧入路则比较容易，并且能够在直视的情况下，在股骨髁上牢牢固定骨折块。因为膝关节后侧有坐骨神经和腘血管，后侧入路容易损伤这些结构。
4.3.1.3 联合手术入路：对于双髁骨折且合并复杂伤时，则需要行内外侧入路，术中要将关节囊和髌骨支持带切断，使关节内结构和双髁完全显露出来。calmet等报道给予Hoffa骨折患者后路联合伸膝装置治疗，其治疗效果比较满意。
4.3.2 内固定的选择
4.3.2.1 螺钉：目前螺钉固定治疗Hoffa骨折被广泛使用。大多数学者均选用松质骨螺钉及空心拉力螺钉，因其选材方便、物美价廉、固定可靠、经济实惠，而广泛应用于临床。逸弘等认为螺钉固定可以缩短手术时间，减少手术步骤，是良好的固定方法。何建新等认为膝关节活动时剪切应力较大，可吸收螺钉强度不强，存在断钉风险，从而使骨折端再次移位，最终导致手术失败，故不建议在Hoffa骨折时采用可吸收螺钉固定。Jairt GJ等发现与由前向后固定相比，由后向前对骨折块进行固定，可以获得较好的稳定效果，但是普通螺钉由后向前固定需要从关节面穿过，并且需要在关节面下埋入钉帽，造成关节面损伤。徐毅等仍选用膝关节前方入路，由前向后植入螺钉，但其螺钉自髁间窝拧向后方，结合侧方空心钉固定，可避免通过关节面，为治疗带来了新的思路。近年来国内外学者采用Acu- trak空心无头加压螺钉进行固定，优良率为88.2%。J.J.H.T Chang等将Acutrak螺钉应用于骨质疏松性Hoffa骨折，取得优良的临床效果。Donna L等证实Acutrak螺钉比其他螺钉有更佳的生物力学表现。“在循环模拟压力实验中，相比较Herbert螺钉和AO螺钉而言，Acutrak螺钉的骨折表面压力较好，并且在所有实验中，与Herbert螺钉和AO螺钉相比，Acutrak螺钉的力学特性较强”。
4.3.2.2 螺钉联合钢板：有学者认为若单纯使用螺钉对骨折端进行固定，当膝关节处于屈曲位时，胫骨平台对股骨后髁的剪切应力若不能有效拮抗，就容易使骨折块向后方移位，从而导致内固定失效。马献忠等应用后路空心加压螺钉与抗滑动钢板内固定相结合对Letenneur I型Hoffa骨折患者进行治疗，其疗效较好。陈士秀使用从前向后的空心加压螺钉结合侧方锁定钢板治疗Hoffa骨折，既弥补了由前向后植入螺钉的不足，还能提供有力的支撑，避免剪切力作用使骨折块出现上下移位。
4.3.3 关节镜的应用
目前关节镜技术日臻成熟，且应用愈来愈广泛。利用膝关节镜技术治疗Hoffa骨折，一方面能够在直视下对膝关节内的结构进行动态观察，全面了解骨折移位和软骨损伤情况，另一方面又可以使手术达到微创化。可避免因切开所造成的关节损伤，有助于术后关节功能的及时康复。Akan K等采用关节镜辅助治疗股骨内侧髁伴同侧股骨干、胫腓骨骨折患者，在关节镜的直视下，给予患者股骨髓内钉内固定术，可以获得较好的疗效。但需要注意的是，应用关节镜也具有一定的缺点，如体液外渗风险、医生操作经验丰富等，尤其是需要特殊设备，限制了基层医院应用。但是随着医学技术的不断发展，临床上将会逐渐普及关节镜辅助治疗Hoffa骨折。