晚期NSCLC一线治疗大考揭榜：高中状元的是帕博利珠单抗或阿特珠单抗+化疗
近年来，免疫治疗的兴起，肺癌尤其是晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的生存期再创新高。但是，NSCLC患者各具特点，免疫治疗一线治疗策略林林总总，临床医生想做出最佳决策，挑战不小。2019年8月，发表在《Lung Cancer》的一项网络荟萃分析（NMA），一番大考后发现，无论患者个性如何，“帕博利珠单抗或阿特珠单抗+化疗”都是晚期NSCLC一线治疗毫无争议的状元。
当今，肺癌仍然是占据因肿瘤致死的主要瘤种。而肺癌中，NSCLC则占80%～90%。更加令人沮丧的是，NSCLC一经确诊多已经发生转移，往往错过了最佳治疗期。而且传统化疗的5年生存率极低，仅为0%～5%。
免疫检查点抑制剂（ICI）的引入，使肿瘤治疗领域发生巨变，晚期NSCLC、黑素瘤、尿路上皮癌、肾细胞癌和头颈癌患者的总生存期（OS）不断刷新纪录。
按照吸烟与否，NSCLC患者可分为两大类。非吸烟者占少数，多携带致癌驱动基因突变（包括叫做致癌基因成瘾的ALK重排或EGFR突变，还有其他罕见致癌驱动因素），选择相应的靶向治疗效果佳；吸烟者占大多数，免疫检查点抑制剂有奇效。
然而，越来越多的研究还显示，所有NSCLC患者接受ICI治疗无进展生存期（PFS）都能得到改善，尽管程度不一，且改善程度与PD-L1表达水平成比例相关。
随着大量随机研究的公布，基于高水平证据的免疫治疗一线治疗方案蓝图是：PD-L1高表达患者，采用单药治疗；高肿瘤突变负荷（TMB）患者，使用双重ICI；或在缺乏ALK或EGFR基因突变的晚期NSCLC中，PD-L1抑制剂联合化疗成为新的标准一线治疗方案。
然而，如此多的治疗方案，加之ICI药物也有很多选择，临床医生想要做出最佳决策，绝非易事。
发表在《Lung Cancer》的该项NMA，对总共包括9236名转移性NSCLC患者的12项III期研究进行了分析，旨在比较至少包括一种ICI联合或不联合化疗的多种治疗方案，一线治疗晚期NSCLC患者的有效性。
该NMA纳入了感兴趣治疗的直接随机证据，以及以化疗为常见对照的随机研究作为间接证据。
通过检索PubMed数据库和近期重要肿瘤学会议的会议摘要，确定相关研究。
主要终点指标是PFS的风险比（HR），由Frequentist法NMA估算。
首先，呈现整个队列（所有患者或PD-L1阳性患者）的结果，无论组织学如何；其次，按组织学、PD-L1表达水平和性别来分别呈现结果。
整个队列的主要PFS-NMA，ICI联合化疗获益最大的是帕博利珠单抗，其次是阿特珠单抗，其他任何治疗方法次之。对于鳞状和非鳞状患者，均发现这两种方案PFS获益更佳。
OS的情况也相似，在组织学为非鳞的患者中，整个队列中的最佳治疗方法依次是：帕博利珠单抗/化疗、阿特珠单抗/贝伐珠单抗/化疗（ABC），然后是帕博利珠单抗单药和阿特珠单抗/化疗。
在PD-L1高表达患者中，化疗联合帕博利珠单抗或阿特珠单抗，PFS获益最显著，随后是帕博利珠单抗单药。在PD-L1阴性和PD-L1中度表达（1%≤PD-L1＜50%）患者中，这两个ICI /化疗联合用药方案的PFS获益依旧最显著。
值得注意的是，仅对非鳞状患者的OS进行了ABC评估，而帕博利珠单抗单药的PFS获益、阿特珠单抗/化疗的OS获益可能被低估，原因是多数数据来自正在进行中研究[KN042；IM131/132/150]的非重要中期分析。
综上所述，添加化疗至ICIs作为晚期NSCLC患者的一线治疗方案，疗效增强。化疗联合帕博利珠单抗或阿特珠单抗，比单独化疗、任何其他ICI组合或ICI单药疗效更好，特别是在非鳞患者中。
化疗是老牌抗癌药，而ICI乃当红小生。如今，后浪联手前浪，一次次为癌症治疗史重新注脚。
上述研究提示：1、这是首个比较不同ICI联合方案一线治疗NSCLC的网络荟萃分析；2、整个队列中，帕博利珠单抗或阿特珠单抗联合化疗疗效最佳；3、化疗则比任何ICI+化疗治疗方案矮一头；4、不同组织学或PD-L1表达亚组，结果一致。
总之，对于所有晚期NSCLC，无论组织学如何，无论PD-L1表达情况，帕博利珠单抗或阿特珠单抗+化疗都是最佳选择。
为选择最佳方案头大的医生们，此时是不是露出了轻松的微笑！
（选题审校：刘爽 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
Lung Cancer,Volume 134, August 2019, Pages 127-140
Immune checkpoint inhibitors, alone or in combination with chemotherapy, as first-line treatment for advanced non-small cell lung cancer. A systematic review and network meta-analysis
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0169500219304738