号外！合并房颤的颅内出血患者 抗血栓治疗没有危害
临床研究已证实，抗凝治疗能使房颤（AF）患者卒中风险降低60～70%，但颅内出血（ICH）却是抗凝治疗最为严重的并发症。而AF-ICH患者是非常特殊的一类人群，是否抗凝，临床医生往往左右为难。此外，在AF-ICH患者中，预后不良是否与抗血栓药预处理有关，以及AF是否与其有交互作用，尚不清楚。2019年11月，发表在《Neurology》的一项研究，针对该问题进行了探究。
据悉，约20%自发性ICH患者合并AF。AF-ICH患者的预后较差，类似于发生缺血性卒中的AF患者。然而，关于AF-ICH这一话题的可用信息很少，目前在AF-ICH患者中观察到的预后不良，是否与抗血栓药有关，以及这一关联是否与AF存在交互作用，尚不清楚。
尽管AF患者必须进行抗凝治疗，但其对ICH患者预后的有害作用众所周知。此外，抗血栓治疗的ICH患者合并AF的比例较高（＞50%），但目前尚无具体研究调查AF是否可以影响抗血栓药预处理对预后的作用。
而且，尽管有相反的证据，有许多AF患者在接受抗血小板药（AP）治疗。有研究者假设与抗凝治疗相比，AP治疗的不良反应风险较低。但是，目前尚无AF-ICH患者的特定可用数据来支持这一假设。
获得有关AF、ICH、抗血栓药预处理与预后相关性的可靠数据，对于阐明一些问题（如担心ICH死亡率增加）至关重要。因为在病情需要的情况下，这些疑问可能会阻碍给AF患者处方抗凝剂。
发表在《Neurology》的该项研究，分析了有与无AF的原发性ICH患者之间的临床差异，并评估抗血栓药预处理对预后的影响是否因AF而有所不同。
在这项前瞻性观察性研究中，来自两家大学附属医院的研究人员连续纳入1106名ICH患者。对临床特征进行描述，并根据有无AF进行分层。考虑抗血栓药预处理（无、抗血小板药或口服抗凝剂）和AF（有/无）后，研究人员分析了院内和3个月的死亡率以及3个月的残疾率。
21.9%的原发性ICH病例存在AF。AF-ICH患者年龄较大、血管风险因素更多，抗血栓药预处理更多、病情更为严重、血肿体积更大、院内和3个月死亡率更高。在AF-ICH病例中，放弃治疗（不实行复苏）的比例更高。
2种不同的模型调整后，AF-ICH患者的死亡率仍显著更高。但是，模型中引入既往抗血栓治疗后，与非AF病例相比，AF-ICH患者调整后的3个月死亡率风险比为1.45（95%CI：0.74～2.85，p=0.284），无显著性差异。
进一步分析表明，AF影响抗血栓药预处理对院内（p=0.077）和3个月死亡率（p=0.008）的作用。在无AF的患者中，抗血栓药预处理增加死亡率。在AF-ICH患者中则未观察到该相关性。
总之，AF合并ICH患者死亡率增加；然而，调整抗血栓药预处理后，AF对死亡率没有独立影响。相反，抗血栓药预处理对无AF的ICH患者的预后有不利影响，但对AF合并ICH患者未发现有影响。
上述研究表明，与无AF患者相比，ICH合并AF患者合并症更多、严重出血更多和预后更差。但是，考虑既往抗血栓药治疗的情况后，AF与ICH患者死亡率并不独立相关。AF的存在，改变了抗血栓药预处理与ICH死亡率之间的相关性：对于无AF的ICH患者，抗血栓预处理对预后具有不利影响，但对AF合并ICH患者则未发现相关性。
根据该研究的结果，抗血栓药预处理不影响AF-ICH患者的死亡率，或有助于减少该人群中使用抗凝剂的担忧，从而更好地发挥此类药物预防心源性卒中的作用。
（选题审校：程吟楚 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：Neurology. 2019 Nov 5;93(19):e1820-e1829.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31597709