胡大一：一系列不必要的检查与治疗将患者推...

胡大一：一系列不必要的检查与治疗将患者推向绝路

一位与我同岁的男患者，体检中冠状动脉CT发现右冠状动脉慢性完全闭塞，左回旋支中段狭窄80%，患者平时运动时并无胸部不适。医生看到影像结果，明确告诉患者需支架治疗，不做支架会有急性心肌梗死或猝死的危险。当患者与家属知晓自己心脏供血的一支血管完全闭塞了，很快签知情同意支架手术。
术中医生在回旋支放入一个支架后，又花了4个多小时，试图开通完全闭塞的右冠状动脉。手术过程中患者不仅受到大量射线辐射，而且被注射了对肾脏有损伤的造影用的对比剂。术后患者肾功能开始减退。
由于既知道自己的血管完全闭塞了，手术又失败了，患者术后频发胸部不适，心悸，睡时可听到心脏在跳动，出汗。午夜或凌晨有多次剧烈胸痛、大汗、血压上升、濒死感，多次到医院急诊，
在不同医院又不断接受加强CT与磁共振检查。胸部症状越来越重，肾功能越来越差。因为这些影像类检查都需接受显影的对比剂。三个月后，患者又被收入院，再次手术，手术历时3小时，仍以失败告终。肾功能明显恶化。心内科请肾科会诊，认为患者肾功能损害已到需长期透析的终末期。
在准备透析过程中，患者血化验NT-ProBNP升高，被误判为心力衰竭（肾功能衰竭时，这个指标也可升高），给患者用了利尿剂呋塞米与螺内酯（可升高血钾），患者血钾升到7mmol/L。医生在患者病历本上白纸黑字写上“高血钾，有猝死危险！”
患者就医过程获得的信息是：1.严重的冠心病，一个血管完全闭塞了，两次手术失败，不可救药；2.心力衰竭；3.肾衰竭；4.可以随时导致猝死的高钾血症。哪还有活路？
如果我们的医疗不逐利，这个患者根本无需如此之多、成本如此之高的检查治疗。更因过多过度检查和手术，将患者推向绝境！
以往患者看病是因为有症状就医。当下由于检测影像技术突飞猛进，高度发达，看病的模式发生了根本转变，是“深度”体检和筛查。发现病变，医生给无心绞痛的患者用支架干预病变，而非为受疾病痛苦折磨的人解除病痛。
一、这位患者体检发现的两处病变，无症状，一个狭窄处于临界状态，另一个为慢性完全闭塞，已有很好的侧支循环。心电图与超声心动图检查均无任何患过心肌梗死的证据，显然是稳定的冠心病。对急性心肌梗死，支架可挽救心肌，挽救生命；但对稳定冠心病患者，支架仅可缓解心绞痛症状，不能预防心肌梗死与猝死。预防心脏意外不是靠支架，而是靠戒烟限酒，合理饮食，适度运动和控制好危险因素，尤其降低低密度脂蛋白胆固醇（坏胆固醇）。而医生都给这位患者两次手术，试图去开通根本无必要开通的慢性完全闭塞病变，加上多次的加强CT与加强磁共振检查，使用了严重伤害肾脏的对比剂（为了造影时显影），最终导致肾衰竭，不得不透析。
二、患者并无心力衰竭。患者体检前无运动中气短、呼吸困难，超声心动图检查左心不大，左心室射血分数正常（63%）。因住院期间一项血化验检查NT-Pro-BNP升高，实际是肾功能衰竭也可出现的，却被误判为心力衰竭。
三、为了治疗心力衰竭，医生处方了利尿剂，包括升高血钾的螺内酯。在准备透析阶段发生了高血钾。医生又在患者随身携带的病历小本上写了“高血钾，随时可能猝死！”
四、从患者体检得知自己冠状动脉一个血管完全闭塞开始，就对自己心脏的风险焦虑。第一次手术失败后，心情更加沉重，既抑郁也惊恐（焦虑的急性发作）。不断急诊又多次重复伤害肾脏的完全不必要的检查。多数专科医生不懂不会识别惊恐，常误判为心绞痛和心脏急症，增加了许多有害无益的过度检查。
如果我们的医生们能踏踏实实看病，重视症状学和问诊的基本功，遵循一系列针对稳定冠心病患者支架不化解风险，不减少心肌梗死，不减少心血管死亡，不降低总死亡率临床研究证据，在看到患者体检结果时，造影都无需做，更不谈支架手术（而且两次，共7小时）。指导患者改变不健康生活方式，认真服药，保守治疗，患者至今应活的很有质量。
在第一次手术失败后，若医生能及时识别患者术后的症状是惊恐，正确使用抗焦虑/抑郁治疗，而非不断做损害肾功能的检查，不做第二次手术。患者虽有肾功能减退，还不至于出现需透析的终末期肾损害。
高血钾确是有明确心脏风险。为什么还给一位肾功能严重受损的患者处方升高血钾的药物--螺内酯呢？发现了高血钾，完全可采取包括及早透析的干预解决，即使需向患者与家属交待注意血钾高的风险，是否需要把高血钾随时猝死的恐怖语言写入患者的病历小本？就像一家医院医生动员心房颤动患者做不必要的射频消融时常用的语句：你不做手术会死的很惨。
医患沟通绝非语言技巧，而是要有为患者考虑的真情。
疫情尚未结束，大医院新一轮的大扩建已风生水起。如此下去，大医院人满为患，医生半天接诊50个，甚至更多患者。看上一眼检查结果住院手术单已开具。我可能是杞人忧天。这样下去，一代一代的医生还会看病吗？