冰冻肩的手法治疗I

手臂是要能活动的。日常生活所需的动作均需依肩膀的活动来完成，如：伸手、抬高、拉、悬挂、摆动、推等动作。

而为了提供肩膀活动的需求，在相对于髋部的髋臼窝较深的结构而言，肩关节的骨臼结构（盂肱窝）是很浅的；肩膀的稳定度是由软组织提供盂肱关节囊, 及韧带以及旋转袖的肌肉。

肩关节的骨臼状结构，是相对浅的结构，它的稳定度是由关节囊韧带及旋转轴的软组织所构成

这些软组织的结构让肩膀的稳定度及活动度有极佳的平衡，但也因为这样，它们也脆弱且易受伤。这些损伤会造成肌肉组织及肌肉强度改变， 让动作表现受限，而这情形也改变了它原有的支持性，及完成活动的功能。

有时候，即使并没有明显的损伤，肩膀活动时也会有疼痛及活动度受限的状况，这种情形，就是关节囊及周围浅层组织沾黏，而有发炎及疼痛的产生；原发性（不明原因）的冰冻肩（或医学上常称肩关节沾黏），发生率约为3% 。

即使因为旧有伤势、开刀、骨折都肩关节的骨臼状结构（盂肱窝），是相对浅的结构，有可能造成关节沾黏，但仍有许多其他它的稳定度是由关节囊韧带及旋转袖的软组织所构成。

非外伤原因，包括：40岁以上女性（女性约为男性2倍以上的发生率）、长时间不活动、有心脏方面疾患、帕金森氏症、与组织相关疾患、糖尿病及甲状腺病变（女性）等，在某些患者，也有人推断跟自体免疫反应有关。

在临床经验中，大部分有冰冻肩诊断的患者，利用筋膜操作技术，可以降低疼痛并达到较佳的活动度，而且通常这些改变是快速、明显及持久的。

在难以处理且无明显改善的少数患者中，似乎大部分均非外伤造成的， 也就是说，这些肩膀疼痛及动作受限是自己产生的，而非明显的外伤或可觉察原因（如医学上常说原型的或真正的冰冻肩）。这些患者通常会有三个阶段：结冻期-疼痛、冷冻期-僵硬、解冻期。

在最疼痛的第一期需要注意的是太多或太直接的操作技术，似乎有时候会让状况恶化，并造成之后疼痛的结果；中期冷冻期会维持最久，且是最有挑战性的，所以此时对治疗的期待应是最保守的，而好消息是，大部分原发性的冰冻肩在1~3年的恢复过程中会自行复原，而利用牵拉、徒手治疗或一些简单的自主运动，可在恢复的过程中看到改善。

即便松动术治疗对于少数病患的肩膀受限与疼痛情形似乎并无效果，我们仍可以针对肩膀受限及疼痛的副作用与后遗症做改善。冰冻肩患者常经历颈部僵硬、头痛及背痛，这些症状经过我们其他治疗都有好的反应。

颈部僵硬

由于这些症状可能造成后续的失眠、忧郁及疼痛疲乏，所以冰冻肩的处理值得我们找不同的方法来针对这些状况作改善，以减少不适。

重点来说，已经找到最好的方式：只要努力的重新建构盂肱外展活动度，就可以让肱骨向尾端滑动及让肱骨旋转。

肱骨尾端滑动技术

评估

盂肱外展或把手臂往外拉常是评估肩关节软组织是否仍有弹性的第一个动作。通常，当盂肱外展无法完成，连带的盂肱关节往尾端滑动也无法顺利完成。

你可以自己试试：把手臂由侧面抬起来，并用另一支手来感觉肱骨粗隆的变化，肱骨粗隆即位于肩部最外侧的骨性结构突出处。若有健康的肩膀，做这个动作时，你会觉得这骨性突出会像掉下去一样（往尾端滑动）。

尾端滑动技术。触诊时，当患者做出上臂外展时，你应可感觉到肱骨粗隆往下滑动

事实上是因为当它没有受限，手做外展时，在盂肱关节中的肱骨头会往尾端滑动，这个往尾端滑动的反应在动作最初最明显，尤其是动作的最初1~2寸(2~5cm) 时。

肱骨粗隆往尾端滑动的缺少，在软组织可能造成的原因很多，如：三角肌、棘上肌或关节囊的缩短及受限，或韧带、关节囊、关节唇、关节膜的受损、发炎、挤压，及韧带、关节囊、关节唇、滑液囊的沾黏，这些因素常跟受伤、姿势与作用力有关。虽然就如以上所述那样，但有时并没有显着的原因造成肩膀动作及关节活动度的减少，不论造成的原因能否被轻易的找出来，当肱骨的尾端滑动丧失了，肱骨在关节中的往上滚动会取代往尾端滚动，这种肱骨往上滚动的情形，会让肱骨结节碰撞肩峰的骨结构或它的韧带，造成不舒服或疼痛而让手无法抬高。

最容易评估患者肱骨尾端滑动的动作，是当患者在椅子前缘坐直时，治疗师站在患者旁边，用你的拇指来感觉肱骨粗隆在主动与被动外展时，往下掉的感觉。

如上述，比较左边与右边动作的不同，比较两边不同通常比只注意滑动程度的大小更有意义，你将发现单边肱骨滑动的缺失常伴随着外展动作的减少及／或盂肱关节处疼痛。

徒手操作

如果你发现肱骨的尾端滑动减少，可以在手肘往外伸时（手臂外展），些微的让肱骨头下移来改善活动角度，利用你尺骨侧较平缓的部位，即靠近手肘的前端，轻缓的靠在患者的肱骨上。

尾端滑动技术。运用你的尺骨平面处，给予缓和、稳定的施力（即靠手肘的远端）在手臂被动外展时，让肱骨大转子往尾端滑动，并让手臂在不同姿势时，等待肱骨向尾端方向放松的变化

稳定而不移动你的尺骨（不可滑动、摇动、挤压等），等患者的肱骨有相对应的反应，最后，你会发现关节中的肱骨些微往尾端滑动；再把手臂移动到其他的姿势，更往前或往后并重复几次，在每个位置都停等一下，直到感觉到肱骨的向尾端滑动，要确认你给的施力不会让患者不舒服，不管是肩膀或其他地方。

在治疗时，要注意患者是否坐好确认脊椎是在放松且直立的位置，以及肩膀是平稳的，让你可以和缓地往下按压，而不会同时影响患者的坐姿或造成不舒服。

通常，这个简单的技术可以真正的改善肩膀的活动度，并持续的重塑动作启动选择的必要改变，利用强化肱骨的向尾端滑动，你将直接处理沾黏的关节囊炎造成动作受限中的关节囊里的韧带及组织。在其他情况中，需再加入其他治疗技术（如即将介绍的盂肱关节囊技术）。

肱骨尾端滑动技术

适应症包括：

盂肱关节疼痛或动作受限，包括冰冻肩 。

目的：

评估及重塑正常的肱骨尾端滑动。

说明：

当盂肱外展时，感觉肱骨大转子往尾端滑动的最初1-2寸(2-5cm) 。

若尾端滑动减少，在被动约手臂外展姿势下，对肱骨粗隆直接并仔细的作移动，切记不可造成患者疼痛，需等候肌筋膜对受限部位或僵硬的终端感觉出现调适反应。

需对盂肱关节在屈曲及伸展位置下，重复操作数次。

运动：

肱骨被动的外展时。

盂肱关节囊技术

如果肩膀在做了尾端滑动技术盂肱关节囊后，动作仍有受限，那么盂肱关节囊技术会让你的治疗更有效。

在你的患者侧躺的姿势下，往天花板的方向抬起他或她的手肘（被动外展），在这个外展姿势下，撑住手臂，轻缓的移动前臂，找出一个位置让肱骨平稳的垂直于盂肱关节上。

在操作盂肱关节囊技术时，平稳的将肱骨放在肩胛骨上，让肱骨相对容易被动的转动及旋转动作。运用你的手指，在肱骨连接肩胛骨的部位，感受软组织的受限情形。施加被动/主动的肱骨旋转，并旋转等，同时可合并时用手指按压，将你所感觉到的动作受限情形减轻

受限情形当你找到这个稳定的位置，你可以轻易的用一支手被动的转动与旋转肱骨。

当移动在盂肱关节上的手臂时，利用另一支手的拇指及手指，感觉肱骨头外围连接的组织与关节盂窝，当肱骨头被动的旋转，你就可以感受到橫跨关节的软组织受限情形，如：旋转肌群和其肌腱、二头肌的长头肌腱、韧带及关节囊本身的组织及旋转肌群 。

左侧盂肱关节，锁骨及肩胛骨的前外侧观：盂肱关节囊外侧的旋转肌群。这些肌肉群的受损与拉伤会造成表层变厚与敏感，而必须施以盂肱关节技术

在近端的连接点，这些韧带及关节囊膜与较外层的关节比较交织形成在关节窝深处的纤维软骨环，这个技术对被诊断关节会撕裂或做完关节唇手术后仍有症状的患者（当然是术后复原已有一段时间）是有帮助的。

利用稳固且敏锐的手指触压，找出关节附近变厚、变硬或无法移动的组织，利用你的手指触压，且合并肱骨的移动动作，你就可以放松这部位，除了被动动作，你也可以利用患者做轻缓的主动动作来放松发现的受限部位。

提示：请确认你的患者有确实稳定地侧躺，而不会稍稍地向前或向后滚动，这会让你更容易找出需要的垂直平衡点，而且可以避免让肩带在旋前或旋后的位置。

当然，其他结构的问题也会促成肩膀制动后产生的症状例如：旋转袖的肌肉及肌筋膜。

盂肱关节囊技术

适应症包括

盂肱关节疼痛或动作受限，包括冰冻肩。

旋转肌群疼痛或动作受限。

受伤或术后复原期，需过急性期。

目的

评估与重塑盂肱关节囊及韧带的正常适应能力。

说明

将侧躺患者的肱骨维持在垂直的位置。

感觉无法分离的或者没有弹性的盂肱关节囊附近的组织、韧带、关节唇与旋转肌群的肌筋膜。

运动被动外展、旋转，结合直接的施加压力，来重塑这些组织的可分化性与弹性。

运动

被动外展、旋转与肱骨的旋转动作。