【每周一例】第64期讨论实录 胸部囊影的秘密
05.20
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病例资料
微信精选留言
joyzhy:
青年男性，左侧胸壁稍高密度类圆形占位，边缘清晰，增强扫描未见明显强化，临近肺组织推挤，考虑肺外病变。磁共振成T1T2高信号，DWI受限，考虑高蛋白液性病变，血肿可能，支气管囊肿或囊性神经鞘瘤并出血待排。
红日东升：
青年男性，咳嗽咳痰数月。左侧前上胸腔肿块，与肺边界清楚、光滑，未见支气管进入，定位肺外。肿块密度均匀，强化不明显，呈稍短T1长T2信号，DWI稍高信号，提示含蛋白囊性病变。综上考虑肺外良性囊性病变。
徐飞：
青年男性，咳嗽咳痰伴血丝10余天。左侧前上胸壁下团块状高密度影，胸膜下脂肪间隙消失，相邻肋骨未见明显骨质破坏，而与左侧前上纵隔脂肪间隙清晰，考虑为肺外良性病变。增强后未见明显强化，T1呈等信号，T2高信号，DWI信号混杂，ADC信号减低，考虑：1,支气管源性囊肿2，囊性畸胎瘤。
宇宙：
左上胸膜下肿块，边缘光整，密度均匀，肺组织受压，CT增强未见强化，MRI短T1长T2信号，DWl高信号，ADC低信号，考虑肺外良性囊性病变，支气管囊肿，鉴别囊性畸胎瘤，神经源性囊肿。
丽：
青年，咳嗽咳痰，左侧胸壁软组织肿块，宽基底连于胸膜，胸膜后脂肪间隙消失，肿块密度均匀，边缘光滑，增强后强化不明显，T1略高信号，T2明显高信号，DWI部分弥散受限，定位肺外，良性，考虑异位支气管囊肿可能大
毛勤香：
首先定位，与胸壁宽基底相贴，对应脂肪间隙消失，肺组织略受压，病灶主体层面与纵膈脂肪间隙存在，故定位于左侧胸壁；病灶紧贴胸壁，肋骨无破坏，邻近胸肌脂肪间隙存在，与右侧基本对称，CT平扫呈软组织密度，增强2期基本没有明显强化，年轻男性，定性良性，MRI呈稍短T1长T2信号，有张力，考虑蛋白含量高，DWI部分高信号，部分低信号，ADC为低信号，从CT看，病灶虽然有张力但仍比较软，首先考虑囊肿类，异位支气管囊肿？鉴别表皮，皮样囊肿，神经鞘瘤完全囊变壁会有强化，靠后。
尘缘:
15岁男性，咳嗽及咳痰伴血丝10天，左前胸壁内侧类椭圆形肿块，边界清楚，整体偏软，密度均匀，稍低于肌肉密度，增强后无明显强化。T1W稍高信号，T2高信号，弥散稍受限，其类似见散在脂肪成分。铁测量，中心似乎含较多铁成分。定位，肺外，定性:疾病谱有：神经源性肿瘤（节细胞神经纤维瘤，鞘瘤，节细胞神经母细胞瘤，囊性畸胎瘤，血肿，支气管囊肿，皮样囊肿。个人倾向于肺外良性病变，首先要了解有无外伤史，如果有，亚急性血肿首先考虑，如果无，考虑肿瘤合并慢性出血可能。囊肿（气管囊肿>皮样囊肿）>节细胞神经纤维瘤>囊性畸胎瘤。其他放后面吧。
红星:
病史特点：1、14岁男性患者。2、主要表现：出生时即发现前胸壁凹陷，平素患者剧烈活动时出现胸闷不适、气短情况，无呼吸困难，无心悸，病后未进一步处理，随着时间推移，患者胸壁凹陷情况较前加重，活动后胸闷不适、气短情况明显，2020年1月来我院检查胸部CT提示左胸壁内侧肿物，平素无胸痛，无咳嗽、咳痰情况。3、既往体健，无药物过敏史。4、查体：生命征正常，胸骨下段局部凹陷畸形，呈漏斗样改变，两肺呼吸清，两肺听诊无啰音，心音有力，律齐，心脏听诊无啰音，余查体正常。
初步诊断：
1、漏斗胸
2、左胸壁内侧肿物性质待查
诊断依据
1、因'胸壁凹陷15年余，检查发现左胸壁内侧肿物3月。'入院；
2、查体：胸骨下段局部凹陷畸形，呈漏斗样改变。
一、大体病理
胸骨下段局部凹陷畸形，呈漏斗样改变，左胸腔胸膜局部粘连，左胸腔内可见一囊性肿物，肿物基底部较宽，位于左膈神经及肺裂之间，大小约5*5*5cm，质软，内有淡黄色浑浊液，纵隔可见胸腺组织。
二、手术步骤
1、麻醉起效后，取右侧卧位，常规消毒铺巾。
2、取左侧腋中线第7肋间为观察孔，左侧腋前线第4肋间为操作孔长约3cm，切开皮肤、皮下组织、肌肉进入胸腔；
3、术中所见如大体病理。
4、使用电凝钩及超声刀分离胸膜粘连，暴露左胸腔肿物后将肿物提起，使用使用一次性腔内直线切割吻合器沿着肿物基底部切割、闭合，将肿物取出，
5、避开膈神经，切开纵隔胸膜，暴露胸腺组织后，将使用电凝钩及超声刀将胸腺组织切除，胸腺手术视野塞可吸收止血纺纱止血；
6、冲洗胸腔，充分止血，清点器械无误，逐层缝合操作孔至皮肤，观察孔无菌敷料包扎；
于2020年04月23日送手术室在全麻下行胸腔镜下左胸腔肿物切除术+胸腺切除术+胸膜粘连烙断术+漏斗胸矫形内固定术+左胸腔闭式引流术
，术后预防感染对症治疗。
出院时情况:患者精神、睡眠、饮食一般，诉胸部疼痛轻，无咳嗽，无咳痰，无胸闷、心悸、呼吸困难情况。查体：生命征正常，胸部术口愈合良好，已拆线，胸廓形态恢复正常，两肺呼吸音正常，两肺听诊无罗音，心腹查体正常，四肢查体正常。术后病理：胸腔肿物（考虑支气管囊肿）；胸腺组织。
出院诊断：1、漏斗胸
2、左侧胸腔支气管囊肿
本例小结
影像所见及临床：
1.青少年男性。咳嗽及咳痰伴血丝10天，病程短，提示患者存在气道相关病变可能。
2.左上胸腔内见类椭圆形块状影，紧贴前胸壁及纵隔旁，与纵隔间隐约见分界线，肺组织一侧界面清楚，肺血管推移，块影未见血管支气管进入。病灶周边似见脏层胸膜掀起。
3.块影呈均匀软组织样密度，未见钙化及脂质密度区，增强扫描未见强化区及结节影，提示病灶没有生命力，不支持新生物，且推测为囊性。
磁共振也基本确定病灶为一均匀薄壁“纯囊性包块”，且信号提示有陈旧性出血或伴炎症后可能。
4.患者脊柱侧弯，胸廓轻度变形，纵隔左移等均间接提示病灶存在时间较长。
综合分析：
病灶如未涉及纵隔，疾病谱大大收窄！来自纵隔的支气管囊肿、皮样囊肿、胸腺囊肿、淋巴管水瘤等等均不在考虑之列。而来自胸壁的“纯囊性包块”病变非常少见。
1.首先须排除的应当是来自胸膜腔的包裹性积液！
脊柱胸廓变形、纵隔移位明显会是胸膜炎之后的包裹吗？但患者未见胸膜增厚及肋间隙变窄，也没有提供相关病史。
胸腔出血常有外伤史或其他出血病史。且患者缺乏其他外伤痕迹，如肋骨骨折等。
2.来自肺组织或肺表面的含液囊肿，主要为支气管肺囊肿或肺内血肿。如上所述，如此大范围血肿，常易留下明确病史。
本例符合异位支气管肺囊肿。
整理：圆圆小思 孔淑凤
审核：徐 晓