解析POTENT研究
版块编辑：皮浩
文献评论作者：张燕教授(马鞍山市人民医院)、韩兴华教授(中国科学技术大学附属第一医院)
医学是严谨而枯燥的，而爱情是感性而抽象的，看似风马牛不及，却有相通之处。且看张燕、韩兴华教授全新视角解读POTENT研究，感受临床研究中的诗意情愫。
“只因为在人群中多看了你一眼，再也没能忘掉你容颜，梦想着偶然能有一天再相见，从此我开始孤单思念！” 每每思念，我便独立默默唱念着这歌词。
当我是5-FU时，GIM2研究提示，包含我的FEC-P（5-FU＋表柔比星＋环磷酰胺）方案和不含我的EC-P方案相比，辅助治疗可手术的LN EBC患者，DFS和OS无显著差异。从此我便强行与你分开。即便心中有再多不舍，但我知道，为了你的更好疗效和更少毒性，我必须改造自我，最好的爱叫放手，我开始深造学习。
当我学会目标攻击本领时，我化身为卡培他滨。疗效与肿瘤组织的TP酶表达水平和体内DPD酶的表达明显相关。肿瘤组织内高表达TP导致肿瘤组织与正常组织的药物差梯度而达到相对选择性肿瘤杀伤效应。我期待这次我的改变能和你一起携手，永不分开。我们经历了太多考验，从GeparQuattro研究开始到GEICAM研究，前后有12项大样本的临床研究探索我用于新辅助/辅助研究的有效性。结果是喜忧参半，有支持我们的声音，同时也有反对声音。以卡培他滨身份伴随你，仍然存在一定争议。我不甘心，我不放弃，我要继续为我们而努力。
这次我全新组合，我不是一个人在战斗，我化身为替吉奥，为替加氟、吉莫司特、氧嗪酸钾按一定的比例的混合体，其中的替加氟是5-Fu的前体药物，具有优良的口服生物利用度，能在体内转化为5-Fu；吉莫司特可抑制5-Fu的分解，增强抗肿瘤活性；氧嗪酸钾可降低5-Fu在胃肠道的毒性及不良反应，在此之前，我在胃癌、肺癌、胰胆管癌等其它瘤种中小试身手，希望验证自身价值且毒副反应较小后，才能自信来到你的身边。皇天不负苦心人，POTENT阳性结果，终于让我靠近了你。
该研究在日本139个中心进行，将20至75岁、组织学诊断为HR /HER2-、中-高复发风险的Ⅰ-ⅢB期乳腺癌患者1:1随机分为单独接受标准内分泌治疗（对照组）或内分泌治疗 S-1治疗（S-1组），S-1用法为80-120毫克/天，日2次口服，持续应用2周，并休息1周至1年。根据年龄、淋巴结转移、（新）辅助化疗、术前内分泌治疗、ER阳性细胞比例和研究地点进行分层分析。主要研究终点是无浸润性疾病生存（iDFS），同时对S-1治疗的患者进行安全性分析。截止至2019年1月31日，报告中期分析结果。
在2012年2月1日至2016年2月1日间，共1930例患者纳入完整分析集，其中957例（50%）患者接受内分泌加S-1治疗，973例（50%）接受单独内分泌治疗。中位随访时间为52.2个月（IQR 42.1～58.9），单纯内分泌治疗组155例（16%）患者和内分泌加S-1治疗组101例（11%）患者有IDFS事件发生（HR=0.63，95%CI：0.49～0.81， P =0.0003）。 由于中期分析达到了主要终点，试验提前终止。单纯内分泌治疗组的5年IDFS 率估计为82%（95%CI：79～84），内分泌加S-1治疗组为87%（95%CI：84～89）（图1）。
图1.两组IDFS情况
最常见的≥3级的不良反应为中性粒细胞减少，S-1组和对照组分别为72例（8%）和7例（1%）。其余常见不良反应分别为腹泻（2% vs 0%）、白细胞减少（2% vs <1%）和疲劳（<1% vs 0%），见图2。S-1组有25例严重不良事件，高于对照组（3% vs 1%）。
图2.两组不良反应情况
亚组分析可以告诉我哪里我仍然做得不够，在ER低表达（1-9%）亚组中我还是有点力不从心，术前内分泌治疗也仍不明朗，其他因素均不影响我发挥我的作用。
图3.IDFS亚组分析
为了爱你，我不在乎传统的目光。2002年ASCO大会上SWOG 8814研究后，化疗一般都不和内分泌联合使用，而是序贯使用，并且纳入各大指南，也进入医务人员的内心。我敢于突破世俗，不代表我鲁莽，早期日本ACETBC研究显示在早期HR 乳腺癌患者辅助治疗中，与他莫昔芬单药相比，替加氟 尿嘧啶联合他莫昔芬具有更高的疗效，尤其是腋窝淋巴结阳性以及绝经前的患者，联合治疗组的疗效更优。我也验证了联合内分泌治疗时，疗效优于单药内分泌治疗。
在我还是卡培他滨时，我在三阴性乳腺癌中好像更有价值，而当我成为替吉奥时，反而在HR 乳腺癌中有着更佳效果，我觉得这是一件多美好的事情，无论我是谁，只为了让不同的你有着更美好的未来。
当然，这一次次努力，这次暂时成功，世人不是并没有完全接纳便捷、务实且会过日子的我。有各种反对声音，“内分泌联合化疗并不是主流”、“一次成功可能只是幸运”、“不同种族对氟尿嘧啶类似物代谢有着不同”、“研究只纳入日本人群，局限！”、“OS结果仍未显示优效性”…在否定声中，得到肯定只有用事实说话，科学是可以反复验证，且放之四海而皆准，我会继续努力，只为和你再次携手。
“宁愿用这一生等你发现 我一直在你身旁从未走远！”