「知识」透析患者高血压一 王钧
大家好，我是肾病一科王大夫，夏季炎炎，然而透析室依然忙碌，高血压是透析患者中的常见表现，很多人因为血压的波动而不断调整治疗，这三期我来讲解下透析高血压的知识，欢迎大家收看。
多项研究的结果表明，50%-60%以上(一些报道中高达85%)的血液透析患者以及近30%腹膜透析患者存在高血压。
一项多中心试验发现高血压的患病率为86%。刚开始透析的患者中更常见高血压(大于80%)，因为此类患者几乎都为容量超负荷。持续性高血压通常提示开始透析后容量控制仍然不充分。
发病机制
1.容量扩增是透析患者出现高血压的主要原因。
容量超负荷引起心输出量增加以及全身血管阻力升高，从而导致血压升高。已有多项研究证实，在超滤有效的高血压患者中，透析前(而非透析后)血浆心房钠尿肽水平升高，这一点支持容量扩增具有作用。清除过多钠以及降低目标干体重可使60%以上的血液透析患者和许多腹膜透析患者的血压恢复正常。
2.交感神经过度兴奋、肾素-血管紧张素系统被激活以及动脉硬化，也促使血液透析患者发生高血压。
3.其他可能的促进因素包括：内皮源性血管活性肽改变、细胞内钙离子增加以及肾胺酶减少。肾胺酶是一种儿茶酚胺激增时肾脏释放的儿茶酚胺代谢酶。
4.与一般人群一样，使用红细胞生成刺激剂(erythropoiesis-stimulating agent, ESA)治疗，或使用鼻腔减充血剂和非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID)等药物或可卡因等违禁药品，也可能在各患者的高血压中发挥作用。
监测与诊断
1.现在认为动态血压监测(ambulatoryblood pressure monitoring, ABPM)是诊断高血压的金标准。
在血液透析患者中，ABPM的读数具有可重复性且与结局相关，但其太麻烦且不太适合高血压的日常管理，因此通常不用于临床。
2.我们采取家庭自测血压的方式来监测血压及诊断高血压。家庭自测血压的读数准确有效，与ABPM对应并且与结局有关。
我们不会根据透析前后的血压测定值来诊断高血压或调整降压治疗，但应在整个透析治疗期间密切监测血压，以评估治疗期间患者的血流动力学稳定性。透析前或后的血压测定值与ABPM之间仅为弱相关。
这些血压测定值与临床结局呈负相关，这与直觉相反。透析前血压读数通常高估ABPM测得的血压值，而透析后血压读数会低估ABPM测得的血压值，且偏倚程度各不相同。
一项针对多项研究的系统评价发现，与44小时ABPM相比，透析前收缩压的差异为高42mmHg至低25mmHg，透析后收缩压的差异为高33mmHg至低36mmHg。
3.与透析前和透析后的血压读数不同，在透析室外测得的血压读数(ABPM测定值或家庭自测血压)与全因死亡率直接相关。
如果使用ABPM确定家庭自测血压读数，则最好在透析间期监测44小时，从而考虑到了容量相关的血压升高。
ABPM通常显示血压随容量增加呈线性升高。尚不明确最佳监测频率。我们建议每月进行1次家庭血压监测。
4.如果不能实现家庭血压监测，那么最后的方法是采用中位透析期间收缩压来制定诊断决策。
例如，一名患者在周一、周三和周五接受透析，如果周三的收缩压为146mmHg，则该患者很可能有高血压。
一项研究中，以周中的中位透析期间血压为140mmHg作为标准，用于诊断透析患者高血压的敏感性和特异性均约为80%。以中位舒张压为80mmHg作为标准，用于透析期间诊断高血压的敏感性和特异性均约为75%。
此外，中位透析期间血压可追踪这些患者在以试错法确定干体重时引起的血压变化。但中位透析期间收缩压与44小时动态收缩压之间的一致性界限较宽，差异为16-20mmHg。
治疗高血压的益处针对透析患者的多项研究和随机对照试验的多项meta分析表明，使用降压药降低血压可使心血管事件发生率和心血管死亡率降低。
本期内容就讲解到这里，大家记得关注下期发表时间，谢谢。
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