不寐论治经验 重庆杨廉方

不寐论治经验

不寐病名出自《难经·第四十六难》中“老人卧而不寐，少壮寐而不寤”。中医古籍中亦有“不得卧”“不得眠”“目不瞑”“不眠”“少寐”等名称，其主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐，常影响人的正常工作、生活、学习和健康，给人们的健康造成重大影响。杨老临证中，善于运用经方四逆散合酸枣仁汤合方治疗不寐，疗效显著，现总结如下。

一、病因病机认识

杨老认为，不寐的主要病机为脏腑功能阴阳失调，气血阴阳失和，致心神不安或心神失养，其主要与心肝胆脾胃肾关系密切。杨老指出，在生理上，“少壮者，血气盛，肌肉滑，气道通，荣卫之行，不失其常”，强调肝血充足于气机条畅的重要性；当今之际，社会节奏加快，生活压力增大，情绪失常，或因慢病久病，或因思虑过度，暗耗心肝阴血，心肝失于阴液的濡养，而发生不寐；老年人“气血衰，肌肉不滑，荣卫之道涩”，而致不寐；不寐日久，气机不畅，化生瘀血，扰乱神明而导致不寐，《灵枢·百病始生》曰：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则输之不通，温气不行，凝血蕴里而不散”。本病纯虚者少，往往虚实夹杂，错综复杂。

二、治则治法

杨老结合自己50余年的临床经验，针对不寐患者，主张肝血充足于气机条畅是安寐的前提，并运用经验方——四逆散合酸枣仁汤加减进行治疗。该方由《伤寒论》中四逆散、酸枣仁汤组成，具体由柴胡18g，白芍18g，枳壳12g，酸枣仁15g，知母12g，茯苓 18g（或茯神30g），川芎 10g，夏枯草30g，丹参18g，甘草6g组成。方中柴胡苦辛微寒，能调达肝气，疏肝解郁；白芍苦酸微寒，能养肝敛阴，柔肝止痛；枳壳苦辛酸温，行气散结，泄热除痞，与白芍相配，一升一降，肝脾共调，加强疏肝气机之力；与白芍相伍，又能理气和血，使气血调和；酸枣仁甘酸而平，能养心益肝，宁心安神；茯苓甘淡而平，能健脾宁心；知母苦甘寒，能清热泻火，滋阴润燥，与酸枣仁相伍，安神除烦之力增强；川芎辛温，能调养肝血，舒达肝气；夏枯草辛苦寒，能清热泻火，疏解肝热；丹参苦微寒，能活血凉血，除烦安神，甘草和中而调诸药。诸药合用，共奏理气养血安神之功。

三、医贵圆通，重在临证化裁

杨老在临证中，常常在基础方的基础上，根据患者兼症灵活变通，以求取得良好治疗效果。如患者合并心烦、小便黄，合导赤散（淡竹叶10g，木通10g，生地黄18g）；如有心慌心跳，合生脉散（太子参30g，五味子8g，麦冬18g）；如有高血压而表现为面红目赤，头痛头昏，性情急躁，合天麻18g，钩藤30g，夏枯草30g；如有大便干，加火麻仁30g，柏子仁18g；如有头闷，合菊花15g，蔓荆子15g；如夜间潮热明显，合青蒿鳖甲汤（青蒿10g，鳖甲18g，生地黄18g，丹皮10g）；如有口苦、口黏，合竹茹10g，法半夏8g，陈皮12g，枳壳12g；如有纳食差，加焦三仙各15g。

四、典型病例

杨某，男，48岁，工人。2015年3月13日初诊。

间断不易入睡伴头昏头胀2年，加重半月。

现病史：2年前患者无明显诱因出现心烦，头胀，性情急躁，动则发怒，夜间入睡困难，即使入睡，噩梦不断，兼有口干口苦，患者当时在某院就诊，给予“甜梦胶囊”等对症处理后，症状缓解，但时有发作。半月前，患者因与同事发生争吵后出现入睡困难加重，彻夜不寐，患者再服用“甜梦胶囊”，效果不显。为求进一步求治，患者经人介绍来找杨老，诊时见：血压158/104mmHg，心率87次/分，入睡困难，睡后多梦，醒后不能再寐，头昏头胀，双眼干涩，伴有心慌，心烦，纳食可，口苦，大便偏干，每日一行，小便黄，舌质红，苔微黄腻，脉弦数。既往史：确诊高血压病4年，血压波动在140～160/90～110mmHg之间，因没有明显症状，未服任何药物。

中医诊断：不寐。

辨证：肝血不足，气机不畅，神明被扰。

治法：养血生脉安神，舒畅气机。

主方：四逆酸枣汤。

天麻18g，钩藤30g，太子参 30g，柴胡18g，白芍18g，麦冬18g，枳壳12g，酸枣仁15g，知母12g，茯神30g，五味子8g，川芎10g，竹茹10g，丹参18g，枸杞子15g，火麻仁30g，甘草6g。7付，每日1剂，水煎服，日3次，每次200mL。另：硝苯地平缓释片，每次10mg，每日1次，口服。

2015年3月20日二诊：服用一诊药物后，测血压132/ 82mmHg，睡眠较前改善，每晚平均能睡5小时，时有头昏、心慌，大小便正常，于上方去天麻、钩藤、火麻仁，加夏枯草30g，7剂，用法同前。

2015年3月28日三诊：诊时血压138/88mmHg，诉已经能正常入睡，每夜可睡7小时左右，少梦，无头昏、心慌等不适，于二诊方去太子参、麦冬、竹茹，继服7剂，用法同前。

2015年4月5日四诊：自诉睡眠佳，心境开阔，按照三诊方又服7剂，诸症悉除。随访3个月，未再复发。