马大正教授应用经方治疗寒热错杂型妊娠恶阻经验总结 -- 马氏妇科
米海霞1 马大正2(指导)
1.温州市人民医院310053 2.温州市中医院
摘要：通过总结分析马大正老师治疗寒热错杂型妊娠恶阻的经方及临床验案，阐述马大正老师应用经方治疗寒热错杂型妊娠恶阻的临床经验。以更好指导临床。
关键词：马大正；妊娠恶阻；经方
马大正老师为第三批、第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，享受国务院特殊津贴专家，其临证经验值得我们归纳总结。马大正老师善用经方治疗妇科疾病，药简效佳。许多经方中非妇科方剂马老师都可用来治疗妇科疾病，现就马老师应运经方治疗寒热错杂型妊娠恶阻的相关经验进行总结阐述。
妊娠恶阻又称“子病”“病儿”“阻病” [1]，相当于西医学的妊娠剧吐，以妊娠早期出现恶心呕吐、头晕厌食甚则食入即吐为主症，严重者可引起失水和代谢障碍、甚至肝肾功能损害，必要时需终止妊娠，如不及时治疗或治疗不当可导致Wernicke脑病，或因酸中毒、电解质紊乱、肝肾功能衰竭而引起死亡[2]。
对于妊娠恶阻的病位，马老师认同“妊娠恶阻其病位以脾胃为主，与肝密切相关”的观点。妇人素体脾胃虚弱，受孕后血聚子宫以养胎，子宫内实，冲脉之气较盛。冲脉起于胞宫，隶于阳明，冲气循经上逆犯胃，胃失和降，随冲气上逆发为恶阻；脾胃虚弱，运化失司，痰饮内停，痰饮亦可随冲气上逆而呕恶；或者妇人素性抑郁，肝气郁滞、失于疏泄，致脾失健运；或恚怒伤肝，肝气郁结，郁而化热，孕后血聚养胎，肝血益虚，肝火愈旺，火性炎上，上逆犯胃，胃失和降，遂致恶阻。对妊娠恶阻的治疗，马老师主张用药力求精简，能少勿多。妊娠恶阻病性寒热虚实皆有，除单纯的寒热属性外，临床又经常碰到寒热错杂者。现将马老师用以治疗寒热错杂型妊娠恶阻的经方简介如下：
1.泻心汤类：半夏泻心汤，适用于肝热胃寒者；甘草泻心汤，适用于肝热脾胃虚寒者；生姜泻心汤，适用于呕吐涎沫属于肝热胃寒，痰饮内停者；附子泻心汤，适用于寒热错杂而热重寒轻者。佐方半夏干姜散，胃寒者合桂枝甘草汤。
跟师验案举例：范某某，25岁，2013年06月03日初诊。妊娠62天，脘痞呕恶半月，泛吐酸苦水，二便正常。舌稍红，苔白腻，脉细滑。治法：辛开苦降，和胃降逆。方剂：半夏泻心汤加吴茱萸、瓦楞子。方药：半夏10g，黄芩5g，炒黄连3g，干姜5g，炙甘草5g，党参15g，吴茱萸2g，大枣5个，瓦楞子，4剂。二诊：2013年06月07日。恶阻消失。
按语：半夏泻心汤是治疗少阴误下之后，因寒热纽结中阻，出现“但满而不痛”，“心下痞”的方子。方中半夏、干姜性温，黄芩、黄连性寒，温清并进，辛开苦降，党参、炙甘草、大枣健脾和中，故半夏泻心汤可用来治疗寒热错杂之妊娠恶阻。
2.黄连汤，适用于半夏泻心汤证而偏于寒者；佐方便秘合大黄甘草汤。
跟师验案举例：冯某某，31岁，2013年12月10日初诊。妊娠62天，恶心呕吐近20天，脘痞涎多，嗳气泛酸，口淡唇燥，尤恶食寒食，二便正常。舌淡红，苔薄腻，脉弦细。治法：温胃清肝降逆。方剂：黄连汤合左金丸加味。方药：炒黄连3g，炙甘草5g，干姜5g，桂枝5g，党参15g，大枣5个，半夏10g，吴茱萸3g，瓦楞子，4剂二诊：2013年12月14日。恶阻消失。
按语：黄连汤是治疗“伤寒胸中有热，胃中有邪气，胸中痛，欲呕吐”的方剂，可以治疗上热中寒，寒热错杂的病症。方中黄连清上，干姜、桂枝温中，半夏降逆止呕，人参、甘草、大枣益气和中。同理也可以治疗寒热错杂之妊娠恶阻。
3.柴胡汤类，小柴胡汤，适用于恶阻轻症，或者恶阻加有外感者；大柴胡汤，适用于肝热胃寒便秘者。
跟师验案举例：金某某，26岁，2012年12月24日初诊。妊娠61天，恶心呕吐9天，口淡多唾，不欲饮食，昨日开始呕吐酸苦水伴喷嚏身冷。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：疏肝清热，和胃降逆。方剂：小柴胡汤。方药：柴胡10g，半夏10g，黄芩5g，炙甘草5g， 党参15g，生姜5片，大枣5个，4剂。二诊：2012年12月28日。恶阻外感均消失。
按语：小柴胡汤是和解少阳的代表方剂，能治疗半表半里的往来寒热，胸肋苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕等症状。恶阻属于肝胃不和、寒热错杂、气阻上者，常见恶心呕吐、脐腹或胀，或者出现呕吐胆汁，可以投用小柴胡汤，如用于兼有外感的妊娠恶阻则更为合适。
4.干姜黄芩黄连人参汤，适用于寒热错杂而兼脾虚者；佐方小半夏加茯苓汤。
跟师验案举例：武某，26岁， 2014年04月03日初诊。妊娠86天，恶心呕吐5天，食入即吐，口苦，脘腹胀满，倦怠，二便正常。舌淡红，苔白腻，脉滑。治法：清肝温胃，调气降逆。方剂：干姜黄芩黄连人参汤合半夏厚朴汤。方药：干姜5g，炒黄芩5g，炒黄连3g，党参15g，半夏10g，厚朴8g，紫苏梗10g，茯苓10g，生姜5片，4剂。二诊：2013年04月07日。恶阻消失。
按语：干姜黄芩黄连人参汤是治疗脾胃阳虚者经误用吐下之后出现寒热格据的方剂，而寒热格局的临床表现为食入即吐。干姜黄芩黄连人参汤可以用来治疗下焦有寒，上焦有热，寒热错杂之妊娠恶阻，方中干姜温中，黄芩、黄连清热，人参补虚。本病案恶心呕吐，口苦胎腻，脘腹胀满，倦怠，为寒热纽结，气机阻滞，正气虚弱之象，用干姜黄芩黄连人参汤以平调寒热补虚，配伍半夏厚朴汤以调气降逆。
5.桂枝汤类，桂枝甘草龙骨牡蛎汤，适用于胃寒肝热，恶阻泛酸者，佐方大黄甘草汤、小半夏加茯苓汤；阳旦汤（桂枝汤加黄芩），适用于胃寒重而肝热轻者。
跟师验案举例：孙某某，23岁， 2014年01月20日初诊。妊娠55天，恶心呕吐一周，食入即吐两天，甚则吐酸苦水，胃脘饱胀泛吐酸水，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：温胃清肝，化饮降逆。方剂：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合小半夏加茯苓汤、橘皮汤。方药：桂枝6g，炙甘草6g，龙骨20g，牡蛎20g，半夏20g，生姜5片，茯苓10g，陈皮12g， 5剂。二诊：2014年01月25日。恶阻消失。
按语：桂枝甘草龙骨牡蛎汤是治疗“火逆下之，因烧针烦躁”的方剂，桂枝、甘草可以温中，龙骨、牡蛎可以收敛，桂枝甘草龙骨牡蛎汤可以理解为温胃和中，收敛制酸的方剂，桂枝、甘草温胃阳，龙骨、牡蛎制胃酸。可以治疗胃寒肝热，恶阻泛酸者。本病案再加小半夏加茯苓汤、橘皮汤以健脾化饮顺降胃气。
6.橘皮竹茹汤，适用肝热轻脾胃虚寒者。
跟师验案举例：贾某某，26岁， 2014年03月17日初诊。妊娠57天，恶心呕吐半月，初口淡吐清涎，近日呕吐酸苦胆汁，胃部烧灼感，二便正常。舌稍红，苔薄白，脉细。治法：清肝和胃。方剂：橘皮竹茹汤加半夏、钩藤。方药：竹茹10g，党参15g，陈皮9g，炙甘草5g，大枣5个，生姜5片，半夏10g，钩藤10g，4剂。二诊：2014年03月21日。恶心呕吐消失。
按语：橘皮竹茹汤是治疗“哕逆”的方剂，具备清热益气，降逆止呃之功。全方仅竹茹一味属于清热之品，其余皆温补，竹茹性甘微寒，能清胃中虚热，且兼具“清热化痰，下气止呃”（《本草汇言》）之功。本病案“恶心呕吐半月，甚则呕吐酸苦胆汁”，属肝胃有热之证，故以橘皮竹茹汤清胃中虚热,钩藤清肝热。本方适用于脾胃虚寒，呕吐日久，伤津耗液，阴虚生热之妊娠恶阻。
7.乌梅丸，适用肝热胃寒无泛酸者。
跟师验案举例：王某某，31岁， 2014年06月30日初诊。妊娠49天，恶心纳差5天，饥饿时加剧，口苦，嗜酸。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：清肝温胃。方剂：乌梅丸加半夏、陈皮。方药：乌梅9g，淡附片3g，炒黄连3g，黄柏5g，当归5g，桂枝3g，党参15g，干姜5g，川椒1g，半夏9g，陈皮6g，4剂。二诊：2014年07月04日。恶阻消失。
按语：乌梅丸是治疗蛔厥的方剂，《金匮玉函要略辑义》曰“此方主胃虚而寒热错杂以致蛔厥者，故药亦用寒热错杂之品治之”，乌梅《本草拾遗》称“止吐逆”。本病案“恶心纳差，口苦，嗜酸，苔薄白”亦为寒热错杂之证，故用乌梅丸调理寒热。乌梅丸治疗妊娠恶阻的对象为妊娠期间喜好酸食而不泛酸者，以投其所好治之。
8.栀子干姜汤，适用寒热错杂轻证。
跟师验案举例：初诊：2014年07月08日。陈某，24岁，妊娠47天，恶心呕吐4天，口苦，纳可便软。舌淡红，苔白腻，脉细。治法：温胃清肝。方剂：栀子干姜汤合小半夏加茯苓汤、橘皮汤。方药：炒栀子6g，干姜5g，半夏9g，生姜5片，茯苓10g，陈皮9g， 4剂。二诊：2014年07月12日。呕吐消失。
按语：《素问·痿论》说：“肝气热，则肝泄口苦”， 《灵枢·百病始生》说：“多寒则肠鸣飧泄”，本病案恶心呕吐兼有“口苦、便软”，属寒热错杂之证，故以栀子干姜散温胃清肝，栀子干姜散是一张清温并用的方剂，可以用于寒热错杂的疾病。
参考文献：
[1]马宝璋.中医妇科学[M].第1版.上海：上海科学技术出版社，1997.117-120
[2]乐杰.妇产科学[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2004.220-228.
第一作者简介:
姓名：米海霞。性别：女。民族：汉族。籍贯：河北。学历：硕士研究生。学位：博士。技术职称：主治。目前为温州市人民医院中医妇科医师，全国第五批老中医药专家马大正学术经验继承人，马大正全国名老中医专家继承工作室成员,2016温州市雄鹰计划人才。研究领域和方向：中医妇科。联系电话：13600642626。电子邮箱：575924022@qq.com。
导师简介：
姓名：马大正，为第三批、第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，浙江省名中医，享受国务院颁发的政府特殊津贴。